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1、电子病历系统特点分析与选型讨论 陈祖林 （武警江西总队医院信息科 南昌 330030）摘要：随着信息技术的发展，电子病历的概念也随之发展，最早的提法是CPR，现在已经扩展延伸到HER的全新概念。因此，电子病历系统的概念也随之发展演变，从作为HIS一部分的EMRS到现在的HER-S，其产品也在推陈出新，所以，在医院信息化建设过程中，要根据现实需求，适当考虑近一阶段的发展，选择适宜的电子病历系统技术和产品。关键词：电子病历；电子病历系统；产品选型随着计算机网络技术和信息技术在医院管理、医疗业务、科研教学等环节显现出巨大的作用和影响，越来越多的医院将改革的着眼点聚焦在信息化建设上。毋庸置疑，信息化是
2、医院适应改革的必然选择，也是医院实现科学管理、提高社会经济效益、改善医疗服务质量的重要途径。医院信息系统HIS(Hospital Information System)是医院信息化最基础、最重要的系统，信息技术的发展，使HIS由传统的面向医院事务管理转入到与临床医疗信息相结合的第三阶段，电子病历系统(Electronic Medical Records System)EMRS成为HIS的核心内容，是这一阶段特点。因此，电子病历系统的特点分析和选型问题值得探讨。1、 电子病历与电子病历系统的概念对于电子病历系统产品的选型，我们首先应该对什么是电子病历，什么是电子病历系统，使用电子病历有什么优势等
3、问题加以分析。1.1电子病历的概念电子病历的命名和定义伴随其发展不断演变，其概念也不断延伸。最早将用来表述任何以电子方式采集和表达的患者信息，包括基于纸张扫描方式形成的病历命名为CPR(computer-based patient record)，随后又出现了EMR(electronic medical record)、EPR(electronic patient record)等名称，以表达医疗机构内完整的患者医疗数据集的概念。直到近几年，电子病历的命名才逐渐统一为EHR(Electronic Health Record)，其概念也扩展为覆盖终生的医疗健康数据集1。目前综合性医院的电子病历只
4、能算是EHR的子集，包括了在医院的各类医疗过程中产生的所有患者数据。我国医疗规范对(纸张)病历进行了规定，由于纸张病历基本涵盖了医院主要的医疗过程记录，因而电子病历至少应包括上述所有内容。在此基础上，电子病历还需要包括很多不适合或者难以用纸张进行记录的内容，如超声、内镜、病理、放射影像、手术影像等各类动态和静态影像数据，心电图、脑电图、呼吸描记图等各类波形数据，以及医嘱执行记录等实时性较强的内容。随着数据采集手段和存储方法的发展，电子病历的构成将逐步扩充，包含更多更细节的患者数据。1.2电子病历系统的概念较早的较为成熟的电子病历系统EMRS是HIS的核心模块，从病人入院登记、医嘱、病程记录、检
5、查检验结果，到最后病案编目、信息的加工处理，都是围绕病历进行的。这就是HIS发展的第三阶段的特点，由于病历信息贯穿于病人在医院就诊各个环节中，因此，实现EMRS实质上是实现整个医院以病人为中心的HIS 2随着电子病历概念的扩展延伸，电子病历系统的功能也随之扩展成为(electronic health record system,EHR-S)，是指采集、存储、传输、处理、使用（共享查阅、查询统计、远程会诊，教学等）电子病历的一整套工具和应用程序1。它成为一个系统框架，能够实现上述各种的系统功能，并且具备与其它系统集成的接口。能够集成HIS、医学影像存储与传输管理系统(Picture Archiv
6、ing and Communication System)PACS、实验室信息系统(Laboratory Information System) LIS、放射信息系统(Radiology Information System) RIS等几大医院信息系统以及各临床医疗信息系统的信息，因此，电子病历系统就是形成、操控和利用医院管理、医疗数据集的综合系统，任何以该数据集为基础和对象的模块和系统均可看成是电子病历系统的有机组成部分。 1.3电子病历的优势电子病历与传统手工书写病历比较，有着很大的优势。1.3.1清晰规范，计算机打印的病历清晰规范，能够克服医生书写的字迹不清、表达方式不尽相同，对于医生之
7、间交流产生困难，甚至有歧义或误解等问题。1.3.2效率高，由于电子病历系统可以共享基本信息并自动生成病历相关内容，可以制作规范的模板供医生选用，减少了汉字输入内容。上级医生的审阅修改，可以迅速通过电脑进行修正，不需要重新誊写，大大节约了病历书写的时间，提高了医务人员的工作效率。1.3.3利于监控，采用电子病历管理系统后，上级医师可以通过管理系统了解全部的病历情况，并直接审阅修改。管理部门可以通过监控系统实现环节控制，可以实时观察到病历书写的情况，对于未能在规定时间内进行书写的情况及时追踪，大大增强了监管力度。1.3.4流通便捷电子病历实现了患者各项信息在医院内无障碍流通,实现了各项检查预约、影
8、像、检验结果、用药信息的自动传递，优化了患者的就医流程，取消了医嘱转抄,减少了医护差错，使整个医疗过程更加方便快捷。1.3.5应用广泛，随着网络技术的迅猛发展，电子病历使信息传递和资源共享能够得以实现。使疑难复杂病历的专家讨论、远程会诊和学术交流更加容易实现，对教学、科研、甚至医学科学的发展都将起到积极的促进作用。目前的电子病历系统的运用还受到诸多因素的限制。待将来发展完善后电子病历系统应该还有许多优势，比如信息量增大。电子病历系统可以提供了超越纸质病历的功能，电子病历系统的信息整合，从形式上将不同系统的信息整合成“以患者为中心”的信息系统，从内容上将患者的各类诊疗信息集成，从时间上将患者历次
9、门诊、住院诊疗信息按时间序列集成；可以快速查看高清晰图像并提供测量、调整图像功能；医技系统可使临床医师看到与检查医师同样的B超、内镜图像；药物知识库提供药品相互作用、配伍禁忌、药物剂量控制，可最大限度防止用药差错，并且促进了合理用药。在司法部门确认电子病历的法律效应后，就能体现电子病历存储的简易性。电子病历存放在计算机存储介质上，便于备份，可确保病历资料的完整、及时、可靠，病历资料不会丢失和损坏，而且可以反复利用，并可节省以往纸质病历资料所占大量存贮空间。电子病历可以使病历管理实现全自动化，从而提高工作效率。2、电子病历系统应用的现状尽管电子病历有很多优势，电子病历系统建设是医院信息化建设的核
10、心毋庸置疑。但是，目前电子病历系统应用的现状不容乐观。电子病历实现的困难是多方面的：有技术方面的，有法律方面的，还有思想观念上的。现阶段国内的电子病历在技术上不够成熟，缺乏行业规范标准，临床医学知识库领域研究、开发、应用上也比较落后。国家在政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范，任何临床纪录只能以纸介质经手工签字才能生效。还有医疗管理部门与高年资医生在使用电子病历上的心理障碍，如对医疗质量、病历“克隆”、 复制，低年资医生病历书写能力培养负面影响的担忧等等。这些因素制约着国内电子病历的发展。值得欣慰的是，仍然有许多从事医院信息化建设人士在电子病历系统开发与研究上作出了不懈的努力，一些规模
11、较大的医院做了可贵的体验。电子病历系统理论研究已经获得喜人的成果，也开发出来了许多电子病历系统产品，应用也越来越普及。尤其是EMRS产品，有些比较成熟，值得我们去尝试应用。介于EMRS与HER-S之间的产品更是值得我们体验。3、电子病历系统选型应该重点考虑的问题作为电子病历的研究不可能是一次到位，这是一个循序渐进的过程。从上述的讨论可以看出，建立在比较选进的EHR理念上的EHR-S，目前还很难实现。在以EMRS为核心的HIS、PACS、LIS、RIS和其它一系列的临床医疗信息系统等基础系统完善之前，笔者认为暂时没有必要一味去追寻完美的EHR-S，对于电子病历系统的选型应重点考虑以下一些问题。3
12、.1要有较好的病历编辑工具，录入技术要简单化。电子病历系统实现的一个主要目标，就是要将医务人员从繁忙事物中解放出来，使他们有更多的时间去查看病人的病情、从事学习和科研活动。电子病历书写的难易在很大程度上影响临床医生使用软件的兴趣，进而影响系统的使用效果、影响系统作用的发挥，因此必须要有录入方法简单高效的病历编辑工具。电子病历系统应该具备自动生成病人基本信息 (姓名、性别、年龄、职业、单位、住院号)、病历摘要、指定的检验结果，自动生成各种检查、检验申请单，以及各种标准模板的调用等功能。通过模板编辑系统，能够制作不同专科、不同病种的电子病历模板供临床医生选择。病历的录入应该支持结构化录入法、自由文
13、本式录入法和表格式录入法的选择。采用结构化录入，可以采用选择方式进行，可表示为下拉菜单形式，选择框中的内容可多选，也可根据临床需要进行手写录入。这样既满足了结构化病历的要求，又达到了灵活方便的效果。自由文本式录入法适合医生的习惯。表格式录入法是现行表格式病历书写的要求。为方便值班医生和会诊医生诊治非自己所管的病人，每个医生用自己的用户名和密码可以进入到其他医生分管的任何一个病历中，但只能添加内容，不能修改非本人所写的其他所有内容，要确保签名人与用户名和密码的所有人一致。有些较成熟的病历专用编辑工具可供选择，如采用可扩展标识构架（Extensible MarkupFrameWork）的电子病历编
14、辑器（简称为XMF编辑器），它解决了电子病历的结构化组织和自由化录入的问题3。再如基于（Health Level 7 ）HL7标准的 （Clinical Document Architecture ）CDA编辑器，它符合以交换为目的的规范临床文档结构和语法的标记标准。3.2要有病历输出打印功能。鉴于目前医疗行政管理部门、司法部门和一些保险机构暂时还不认可电子病历，所以医院暂时还只能采取电子病历和纸介质病历共存的方式。因此，电子病历系统还应该具备将病历资料打印输出功能。病历的打印输出，就是将病历电子化数据按照医院的文本格式打印出来，医生在上面进行手工签名。病历的打印还应该具备续打功能，续打是指打
15、印未写完当前页的病历，可在下次打印时在该页病历纸上继续打印。从这一点不难看出上述讨论的HER-S难以实现的又一原因。3.3要有较好的病历质量监控措施和监控系统。病历中应具有智能检查键，智能检查主要是指一线医生在未签名前可对自己所写的内容进行自检。自检内容：格式、模板中关键点及各项专业术语、错别字、签名、检查二线医生修改病历情况、时限等问题。自动监控主要从两方面对病历质量进行控制，一是病历数据合理性的控制，主要体现在对数据进行检查，找出不符合逻辑的数据，如主诉和现病史在主要症状和时间上要一致，脉搏与心率一致，男病人不能出现月经史等。二是病历书写时限质量控制，对有时限要求的内容没有按时完成，系统给
16、出警示提醒，检查各大项如现病史、既往史、专科检查、辅助检查、诊疗计划、三级查房等是否缺项。系统可以控制签名的实名制，也就是用谁的用户名和密码进入系统，系统就默认谁的签名，并自动生成签名时间，防止漏签名情况发生。要有屏蔽外部文件复制功能，利于杜绝拷贝病历带来的隐患。提供实时监控功能，便于上级医生和职能部门检查监控，确保病历质量的提高。3.4要能够嵌套专家系统和知识库。嵌套药物知识库提供药品相互作用、配伍禁忌、药物剂量控制，可最大限度防止用药差错。疾病知识库有利于提高医生的诊治水平和医疗质量，同时又是一种紧密结合临床实践有效的学习办法。因此，专家系统和知识库的嵌入可以提供丰富的医学知识与联机服务，可以帮助提高临床决策水平。3.5结构化程度要高。病历数据结构化存储，有利于检索和利用病历信息。病人信息有序化、结构化和医学术语标准化，是电子病历的基础，也是电子病历信息后续处理的基本要
