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1、重度颅脑损伤病人的护理,病史介绍（一）,外二科，16床，刘各强，男，70岁，既往有糖尿病病史10余年，高血压病史约3年。左眼结膜炎后瘢痕形成。2015年12月03日09:39患者因头部外伤后疼痛半小时入院，头颅CT示脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿，右颞骨骨折，右侧头皮血肿。入院途中患者呕吐数次，呕吐物为胃内容物，患者入院时T35.8，P80次/分，R19次/分，BP180/80mmHg，神志清，GCS评分8分（睁眼反应2分+语言反应2分+运动反应4分），左眼结膜炎后瘢痕形成，瞳孔无法观察。右侧瞳孔直径约3mm对光反应灵敏。四肢刺痛屈曲，躁动明显，Braden评分16分，跌倒坠床风险评分6
2、分。遵医嘱给予I级护理，禁饮食，持续吸氧，心电监护。留置导尿通畅，尿色淡黄。遵医嘱给予合理使用脱水、止血、护胃、镇静药物等药物治疗，严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，保持呼吸道通畅，床旁备好吸引器，加强床边看护，使用约束带约束。,病史介绍（二）,12月3日患者实验室报告凝血酶原时间14.7s,D-D聚体10.85ug/ml.考虑为急性出血应急反应所致。遵医嘱应用止血药物。 12月4日患者今日神志呈浅昏迷，GCS评分6分，考虑为脑水肿导致。复查CT出血量未明显增多。遵医嘱继续观察患者意识瞳孔及肢体活动变化。患者T:38摄氏度左右，遵医嘱给予温水擦浴，头部冰敷。 12月5日 患者血糖18.5
3、mm/l遵医嘱给予静脉营养液内加入胰岛素。 12月6日遵医嘱给予置胃管，鼻饲流质食物200ml/qd.患者无呛咳，无恶心呕吐，腹泻等。遵医嘱给予应用脱水利尿药物。,病史介绍（三）,12月7日遵医嘱给予鼻饲流质食物200ml/q8h,给予0.9%NS10Ml，沐舒坦30mg雾化吸入q8h. 12月11日，患者突发呼吸急促，血氧饱和度90%,癫痫持续发作。因病情需要立即转入Icu继续接受治疗。,主要护理问题,P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障碍有关 P2：潜在并发症：颅内压增高 P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 P4：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主翻身有关 P5：有受伤的危险：与躁
4、动有关 P6：有肺部感染的危险：与长期卧床有关 P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关。 P8：便秘：与进食量少，卧床有关 P9：水、电解质紊乱：与不能进食有关。 P10:进食模式的改变：与留置胃管有关。 P11：营养低于机体需要量,护理问题及护理措施,P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障碍有关 I1:1、头偏向一侧，必要时应留置口咽通气道或气管插管术或气管切开术 2、备好吸引装置，吸痰，保持呼吸道通畅 3、观察患者血氧饱和度的情况，发现异常情况及时通知医生并处理,护理问题及措施,Design,P2：潜在并发症：颅内压增高 I2:1、绝对卧床，适当抬高床头1530 2、吸氧，密切观察患者意识
5、、生命体征及瞳孔的变化，发现患者出现病情变化时应立即通知医生 3、遵医嘱给予脱水降颅压治疗 4、准确控制补液量及补液速度，记录24H出入量 5、保持两便通畅,护理问题及护理措施,P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 I3：1、协助医生在无菌操作下保留导尿 2、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅 3、将尿袋置于耻骨联合以下水平，防止逆行感染 4、定时更换引流袋，并注意严格无菌操作 5、密切观察尿液的量、颜色及性状 6、保持会阴部及尿道口的清洁，加强尿道护理,护理问题及护理措施,P4：有皮肤完整受损的危险 与不能自主翻身有关 I4：1、正确进行压疮风险评分，并及时评估 2、保持皮肤及床单位清洁干燥，保持
6、床单位及衣物的平整 3、密切观察皮肤情况，并班班交接易发生压疮部位 4、约束肢体适时放松，并观察约束部位皮肤情况 5、注意排便情况，避免使用粗硬卫生纸,护理问题及护理措施,P5：有受伤的危险：与患者躁动有关 I5：1、床旁使用护栏，设陪护一人，加强看护，防止患者受伤及坠床的发生 2、使用约束带行保护性约束，适当放松约束部位，观察约束部位的皮肤及末梢血运情况 3、保持病室安静，避免不良刺激 4、遵医嘱必要时使用镇静剂，观察用药后的效果及反应,护理问题及护理措施,P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关 I7:1、观察患者精神状态及皮肤情况 2、密切观察患者各项血液、体液检查，遵医嘱合理添加电解质 3、严
7、格控制出入液量,护理问题及护理措施,P9：口腔黏膜完整性受损：与外伤有关 I9：1、每日用生理盐水进行口腔护理两次，口腔护理时应动作轻柔 2、观察口腔黏膜的变化，破溃处遵医嘱可使用锡类散外用 3、注意口腔有无异味及有无黏膜白斑，正确留取咽拭子标本，出现口腔感染时可使用1%-3%的碳酸氢钠棉球清洗口腔。 O9:2014.1.17患者口腔破溃处愈合,护理问题及护理措施,P6：有肺部感染的危险：与患者昏迷呕吐误吸有关。 I6:1、保持病室空气流通，定时开窗通风，保持适宜的温湿度 2、准确记录患者体温变化，出现病情变化时及时处理 3、加强口腔护理，保持口腔清洁，定时翻身拍背吸痰 4、遵医嘱合理使用抗生
8、素治疗 5、遵医嘱留取血培养标本，观察患者实验室检查结果,护理问题及护理措施,P10：便秘：与进食无渣饮食，绝对卧床 有关 I10：1、了解患者饮食排泄习惯 2、给予患者以脐为中心顺时针按摩下腹部 3、遵医嘱予以肥皂水灌肠，密切观察患者排泄物情况 4、指导予以高纤维素食物的摄入,护理措施及护理问题,P12：进食模式的改变：与留置胃管有关 I12：1、班班交接胃管的深度，妥善固定胃管，避免胃管扭曲、受压 2、保持胃管通畅，喂食前应回抽胃管，确定胃管在胃内方能喂食 3、观察胃管的色、量及性质，发现异常情况时及时通知医生 4、定时更换胃管胶布，观察鼻尖皮肤情况,护理问题及护理措施,P13：营养低于机
9、体需要量：与昏迷不能经口进食有关 I13：1、指导家属提供营养丰富的流质饮食，喂养时应遵循由少到多，由稀到稠的原则，注意食物的清洁、温度及喂注时的速度 2、正确评估患者的营养状况，观察血浆白蛋白、血红蛋白指标及皮下脂肪的厚度，出现腹泻时可适当减少牛奶的摄入量 3、正确输血及静脉营养的供给,学习重点及相关知识回顾,1、GCS评分 2、颅底骨折的分类及其特点 3、颅底骨折患者的护理要点 4、躁动病人的护理要点 5、患者发生窒息时的应急程序,GCS评分（满分15分）,13分15分为轻度颅脑损伤，9分12分为重度颅脑损伤，3分8分为重度颅脑损伤,颅底骨折的分类及其特点,一、定义：颅骨骨折是指受暴力作用
10、所致颅骨结构改变。 二、分类： 颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折；按骨折形态分为线性和凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通，分为开放性和闭合性骨折。 颅底骨折分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。,颅底骨折的分类及其特点,颅底骨折治疗原则,脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。脑脊液漏持续23周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。,颅底骨折患者的护理要点,一抬：抬高头部，维持脑脊液漏停止后3天 二抗：应用抗生素和破伤风抗毒素（TAT）
11、三清洁：清洁鼻前庭、外耳道、口腔 四避免：避免挖耳抠鼻、用力排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏 五禁忌：禁忌耳鼻道填塞及冲洗、药液滴入、腰穿、鼻腔吸痰和插胃管,硬膜外血肿临床表现,1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒； 伤后一直昏迷；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即沽醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、
12、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,蛛网膜下腔出血患者护理要点,急性期绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-30度，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。 给予低盐低脂，丰富维生素
13、和充足蛋白质饮食，保持大便通畅，以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。,蛛网膜下腔出血患者护理要点,严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温， 血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。如出现剧 烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出 血，如出现神志障碍加深，呼吸、脉搏变慢、瞳 孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给 予及时抢救处理，并做好抢救记录。 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，吸痰，防异物及痰液堵塞，定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。 协助做好脑血管造影检查准备。 保持瘫痪肢体功
14、能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。,硬膜下血肿临床表现,1.急性硬膜下血肿 临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。 2.慢性硬膜下血肿 病史多不明确，可有轻微外伤史。慢性颅内压增高症状常于伤后13个月后出现如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等。精神智力症状表现为记忆力减退、智力迟钝、精神失常等。局灶性症状表现为轻偏瘫、失语等。,硬膜下血肿病情观察,病情观察 一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、朦
15、胧（能喊叫，但意识不清）、半昏迷（意识不清，但有疼痛反应）、昏迷（意识不清，反应消失）等几种情况。 二、瞳孔：正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。 三、生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。 四、头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。 五、肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往
16、往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状。,硬膜下血肿患者护理,临床护理 一、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位 15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。 二、呼吸道护理： 1 、多采用半俯卧位或侧卧位。 2 、每 2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。 3 、及时清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置咽部通气管。 三、五官护理： 1 、口腔，昏迷患者用 3% 过氧化氢或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次，预防口腔炎或腮腺炎。 2 、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。 3 、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。 四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操
