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1、卫生部腹膜透析SOP培训,腹膜透析相关感染并发症及处理,肾脏病学分会,腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一,腹膜透析（腹透）相关感染并发症,包括 腹透相关腹膜炎 出口处感染 隧道感染,导管相关感染,主要内容,腹透相关腹膜炎的诊断和治疗 腹透相关腹膜炎的诊断 腹透相关腹膜炎的治疗 腹透相关腹膜炎的拔管与重置 腹透导管相关感染的诊断和治疗 腹透相关感染并发症的预防,定义 PD患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、 导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔 引起的腹腔内急性感染性炎症,腹透相关腹膜炎诊断标准,腹透患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜
2、炎 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热 透出液中白细胞计数100 106/L，中性粒细胞比例50% 透出液中培养有病原微生物生长,腹水浑浊,腹痛 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 消化道溃疡/穿孔 肠梗阻 肾绞痛 其他可能引起腹痛 的疾病,鉴别诊断,腹水浑浊 化学性腹膜炎 嗜酸性粒细胞增多 性腹膜炎 血性腹水 腹腔内恶性肿瘤 乳糜性腹水,血性腹水,诊断思路,考虑腹膜炎，需做以下检查,透出液常规、涂片革兰染色和细菌培养,检查出口和隧道有无感染，如同时存在，进行出口处涂片和细菌培养,鼻腔涂片,询问有无引起感染的诱因：腹泻、操作等,观察一次操作,主要内容,腹透相关腹膜炎的诊断和治疗 腹透相关腹膜炎的诊断
3、 腹透相关腹膜炎的治疗 腹透相关腹膜炎的拔管与重置 腹透导管相关感染的诊断和治疗 腹透相关感染并发症的预防,腹透相关腹膜炎的治疗,一旦腹透相关腹膜炎诊断明确应立即 开始抗感染治疗， 包括初始治疗和后续治疗 ！,初始经验性抗生素选择 常用经验性抗感染方案 PD相关腹膜炎的初步处理流程,腹透相关腹膜炎的初始治疗,应覆盖G+菌和G-菌，并根据当地常见致病菌谱和药敏，结合患者既往腹膜炎病史选择药物,初始经验性抗生素选择,G+菌： 第一代头孢或万古,G-菌： 氨基糖苷类或第三代头孢,第一代头孢+广谱抗G-菌药物 万古霉素+广谱抗G-菌药物,初始常用经验性抗感染方案,两种方案在多数情况下等效，但对于耐甲氧
4、西林的金葡菌（MRSA）所致腹透相关腹膜炎多见的中心，建议使用后者,CAPD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量 1,CAPD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量2,APD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量,推荐腹腔内使用抗生素 可连续给药（每次PD液交换时均加药） 或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在一次PD液交换时加药）,用药途径、用药方式及注意事项,使用第一代头孢菌素时建议连续给药,CAPD者使用氨基糖苷类或万古时建议间歇给药 间歇给药时，加抗生素的PD液至少留腹6小时,注意事项 1,如有残肾功能 （尿量100ml/d） 在此基础上增加25%的剂量,APD 可延长单次循环时间 或暂改为CAPD 以满足对抗生素留
5、腹时间的要求,氨基糖苷类可能有耳毒性并影响残肾，但短期（2周）腹腔内使用安全有效 间歇给药方式,注意事项 2,头孢、万古、氨基糖苷类可加入同一袋PD液中。而氨基糖苷类与青霉素类存在配伍禁忌,同一袋PD液中加入两种抗生素时，应使用不同注射器分别注入。PD液中加药前应消毒加药口5分钟以避免接触污染,透出液浑浊较重时，可在PD液中添加肝素（500U/L）以避免纤维素凝结阻塞腹透管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中,通常腹膜炎症状在治疗开始后48小时内明显改善,对症状和透出液细胞计数改善不明显者,治疗过程中应及时复查透出液常规,及时获取培养和药敏结果 调整治疗方案 重复培养 排除
6、导管相关感染,PD相关腹膜炎的初步处理流程,尽早开始经验性治疗 治疗方案应覆盖G+和G-菌 排除导管相关感染,G+菌： 第一代头孢或万古,G-菌： 第三代头孢或 氨基糖甙类,0-6h,等待培养和药敏结果 决定下一步治疗方案,6-8h,腹透相关腹膜炎的后续治疗,获得培养和药敏结果后，应立即据此调整抗生素使用,抗感染疗程 至少需2周，重症或特殊感染需3周甚至更长,不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面各具特点,腹透相关腹膜炎后续治疗,1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7
7、. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染,金葡菌腹膜炎病因,出口处感染（主要原因） 隧道感染（主要原因） 接触污染,金葡菌腹膜炎治疗流程,透出液培养为金葡菌,根据药敏继用抗G+药 停抗G-药，排除导管相关感染,如为MRSA+则用万古或替考拉宁 疗效欠佳加利福平口服5-7d,评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养,症状缓解，透出液变清： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道感染,症状无改善： 重新培养并评估病情,使用合适的抗生素治疗5d症状仍无改善： 拔管,无导管相关感染： 抗感染疗程21d,伴导管相关感染： 拔管 至少3周后再重新 PD,腹透相关腹膜炎后续治疗,1. 金黄色葡萄球菌
8、 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染,链球菌/肠球菌腹膜炎治疗流程,肠球菌/链球菌+,停经验性抗生素 腹腔连续使用氨苄西林（125mg/L）；如肠球菌再加氨基糖甙类,氨苄西林耐药改用万古； 耐万古时可用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺,评估疗效，第3-5d复查细胞计数分类和培养,症状缓解，透出液变清： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道感染,症状无改善： 重复培养并评估病情,合适抗生素治疗5d症状仍无改善： 拔管,无导管相关感染： 链球菌疗程14
9、d 肠球菌疗程21d,伴导管相关感染： 拔管 抗感染疗程21d,腹透相关腹膜炎后续治疗,1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染,病 因,指葡萄球菌属中除金葡菌以外的葡萄球菌包括 表皮葡萄球菌 溶血性葡萄球菌等 通常为皮肤正常菌群 由此导致的腹透相关腹膜炎主要由接触污染引起 应仔细检查患者的操作以预防将来再发,治 疗,通常症状较轻，治疗效果较好 根据药敏结果使用敏感药物治疗2周多可治愈,培养结果证实后可停用抗G-菌药物 MASA+葡萄
10、球菌引起者需用万古治疗,如出现复发则提示腹透管内可能有生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出液转清后更换腹透管,CoNS及其他G+菌腹膜炎治疗流程,其他G+菌（包括CoNS）,继用G+菌敏感药，停抗G-菌药,评估疗果，第3-5d重复细胞计数和培养,症状缓解，透出液变清： 继续治疗 排除导管相关感染,症状无改善： 重新培养+药敏并评估病情,合适抗生素治疗5d症状仍无改善： 拔管,无导管相关感染： 抗感染疗程14d,伴导管相关感染： 拔管 抗感染疗程14-21d,腹透相关腹膜炎后续治疗,1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一
11、革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染,病 因,多由出口处或隧道感染引起 通常症状严重 需积极治疗,治 疗,应根据药敏试验结果联合使用两种敏感药物进行治疗,当仅有腹膜炎时，可选择下列一种+口服喹诺酮类药物治疗： 头孢他啶 头孢吡肟 妥布霉素 哌拉西林,疗程：3周,假单胞菌腹膜炎治疗流程,假单胞菌属+,无导管相关感染,评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养,症状缓解，透出液变清： 继续抗感染治疗 疗程至少21d,症状无改善： 重新培养+药敏并评估病情,伴导管相关感染或腹膜炎前有导管相关感染,联合使用2种作用机制不同的假单胞菌属敏感药物（口服喹诺
12、酮类抗生素+头孢他啶/头孢吡肟/哌拉西林/妥布霉素等）,拔除腹透导管,继续口服或静脉抗生素治疗至少2周,合适抗生素治疗5d症状仍无改善： 拔管,腹透相关腹膜炎后续治疗,1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染,其他单一G-菌腹膜炎治疗流程,透出液培养结果为单一G-菌,其他单一G-菌,评估治疗效果，第3-5d重复细胞计数分类和培养,症状缓解，透出液变清： 继续抗感染治疗 疗程14-21d,嗜麦芽菌,调整使用敏感药物（以头孢菌素类如头孢他
13、啶、头孢吡肟为佳）,联合使用2种作用机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）,合适抗生素治疗5d仍无改善： 拔管,症状缓解，透出液变清： 继续抗感染治疗 疗程21-28d,腹透相关腹膜炎后续治疗,1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染,病 因, 多见于近期有抗生素治疗史患者,真菌性腹膜炎预后差，病死率高！,治 疗,透出液涂片或培养结果证实后强调立即拔管！并继用抗真菌药（如卡泊芬净、氟康唑等）,疗程至少10天,腹透相关腹膜炎后续治疗,
14、1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染,治 疗,经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善,继用初始方案连续治疗2周,如经验性治疗用药5天后临床症状无明显改善,拔管,拔管后继续抗感染治疗至少2周,腹透相关腹膜炎后续治疗,1. 金黄色葡萄球菌 2. 链球菌或肠球菌 3. 凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌 4. 假单胞菌 5. 其他单一革兰阴性菌 6. 真菌性腹膜炎 7. 培养阴性的腹透相关腹膜炎 8.多种致病菌混合感染,多种致病菌混合感染
15、+,多种G-菌混合感染或G-菌与G+菌混合感染：考虑来源于肠道,评估腹腔镜、剖腹探查等外科介入的必要性，如发现腹腔脓肿等腹腔内脏病变应及时拔管,继续抗感染治疗14d,多种G+混合感染：考虑来源于接触感染或导管相关感染,联合灭滴灵+氨苄西林/头孢他啶/氨基糖甙类中一种,根据药敏结果继续治疗,伴导管相关感染： 拔除腹透导管,不伴导管相关感染： 继续抗感染治疗 疗程至少21d,多种致病菌混合感染性腹膜炎治疗流程,评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养,症状缓解，透出液变清： 继续抗感染治疗,症状无改善： 重新培养并评估病情,使用合适抗生素治疗5d症状仍无改善： 拔管,无导管相关感染： 抗感染疗程
16、14-21d,伴导管相关感染： 拔管 至少3周后再重新 PD,根据培养结果和药敏选用敏感药物，排除导管相关感染,初始经验性治疗， 等待培养结果,诊断明确,腹膜炎治疗小结,主要内容,腹透相关腹膜炎的诊断和治疗 腹透相关腹膜炎的诊断 腹透相关腹膜炎的治疗 腹透相关腹膜炎的拔管与重置 腹透导管相关感染的诊断和治疗 腹透相关感染并发症的预防,腹透相关腹膜炎的治疗原则 挽救生命、保护腹膜 而非保留腹透管,拔 管,抗感染疗效不佳时，为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险及死亡应尽早拔管,拔管指征,难治性腹膜炎 复发性腹膜炎 真菌性腹膜炎 药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜炎 难治性出口感染或隧道感染等,拔管后应行腹透管残端培养和药敏以指导后续用药,复发性腹膜炎 应在透出液转清后再重新置管，同时继续抗感染治疗,腹透管重置,难治性腹膜炎 至少应在拔管23周后再重新
