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1、肠 梗 阻 (intestinal obstruction) 河北医科大学第三医院普外科 张献义,教学目的,1、掌握肠梗阻的概念、病因、病理及临床分型。 2、掌握肠梗阻的临床表现及诊断过程。 3、掌握单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻鉴别要点及治疗原则 4、了解几种常见肠梗阻的诊断和治疗原则。,教学重点,、概论：肠梗阻的基本概念、病因、临床类型和病理生理 、肠梗阻的临床表现及诊断过程 、绞窄性肠梗阻诊断要点及治疗原则,肠梗阻是腹部外科的常见病，其发病率仅次于急性阑尾炎和胆道疾病而居急腹症的第三位。 随着对肠梗阻病理生理认识的不断加深和治疗方法的改进，治疗效果有了很大的提高，死亡率在不断下降，但目前肠梗
2、阻仍然是一种死亡率较高的外科急腹症，单纯性肠梗阻的死亡率在3左右，绞窄性肠梗阻仍在10左右。,第一节 肠梗阻概论,一、定义,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。,二、分类,根据肠梗阻发生的基本原因，可将肠梗阻分为三大类,机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻,机械性肠梗阻,最为常见，可因不同原因引起肠腔狭小，肠内容物通过发生障碍。常见的原因有：,肠腔堵塞,如寄生虫、粪块、大胆石、异物等在肠腔内堵塞导致肠梗阻。,肠管受压,如粘连带或肿瘤压迫、肠管扭转、嵌顿疝等。,肠壁病变,如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肠道肿瘤等。,1 腹外疝 2 肠粘连和束带 3 肠腔内肿瘤 4 肠外肿瘤压迫 先天
3、性肠狭窄或闭锁 肠扭转 肠狭窄 肠套迭,机械性肠梗阻原因,动力性肠梗阻,由于肠道功能紊乱，使肠内容物不能正常运行，而肠管本身并无器质性狭窄。可分为两种类型:,麻痹性肠梗阻,痉挛性肠梗阻,较常见，肠壁肌肉瘫痪，呈麻痹扩张状，失去正常的蠕动能力，以至肠内容物不能正常运行。,较少见，肠道正常蠕动消失，肠壁肌肉强烈痉挛性收缩，使肠腔变得十分细小，肠内容物不能向下运行。,血运性肠梗阻 较少见，但随着人口的老龄化、动脉硬化等疾病的增多，其发病率亦有所增加。由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，肠内容物不能正常运行。,根据肠壁有无血运障碍，可将肠梗阻分为二类,单纯性肠梗阻,只有肠内容
4、物通过受阻，而没有肠管的血循环障碍。,绞窄性肠梗阻,不仅有肠内容物通过障碍，同时有肠管的血液循环障碍，有可能发生缺血坏死。可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。,根据梗阻发生的部位，可将肠梗阻分为二类:,高位肠梗阻,指发生在空肠上段以上的梗阻；,低位肠梗阻,指发生在回肠和结肠的梗阻。,根据梗阻的程度，可将肠梗阻分为二类,完全性肠梗阻,肠内容物完全不能通过或停止运行.,不完全性肠梗阻,仍有部分肠内容物可以通过。,根据梗阻发展过程的快慢，可将肠梗阻分为二类,急性肠梗阻,发病急，进展快,多为完全性肠梗阻，易转变为绞窄性肠梗阻。,慢性肠梗阻,病史较长，多为不完全性肠梗阻，常需经手术才能去除病因。,
5、根据肠袢是否为两端梗阻，可将肠梗阻分为二类,非闭袢性肠梗阻,梗阻仅发生在肠袢的一端。,闭袢性肠梗阻,一段肠袢的两端均发生梗阻，如肠扭转、结肠肿瘤等，闭袢性肠梗阻易发展为绞窄性肠梗阻。,任何肠梗阻的分类仅表示在某一特定时刻的病情，因为肠梗阻的类型在一定条件下是可以互相转化的。随着肠梗阻病情的发展，慢性肠梗阻可转变为急性，不完全性肠梗阻可转变为完全性，机械性肠梗阻可转变为麻痹性，单纯性肠梗阻可转变为绞窄性。,三、病因 肠梗阻可由多种原因引起，据1960年曾宪九统计7355例急性肠梗阻的资料，其原因可分两大类：,腹外疝（27.11） 肠粘连（20.19%） 肠套叠（18.46%） 肠扭转（10.21
6、%） 肠蛔虫（5.10%）,少见原因：占全部肠梗阻的18.93%.,先天性畸形（3.68%） 肿瘤（2.87%） 腹腔结核（2.80%） 其他（9.58%）,由此可见，当时肠梗阻的前三位病因为：腹外疝、肠粘连和肠套叠。,常见病因：占全部急性肠梗阻的81.07%。,首都医科大学宣武医院19911998年收治肠梗阻449例，机械性肠梗阻占86%，麻痹性肠梗阻9%，血运性肠梗阻3%，假性肠梗阻2%(8/449)。 在机械性肠梗阻中，粘连性肠梗阻占第一位(30%)，其次为肿瘤(22%)，嵌顿疝为第三位(19%)。 由此可见，引起肠梗阻最常见的原因是术后粘连，其次为肿瘤性肠梗阻。,四、病理和病理生理 肠
7、梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理改变。,局部病理改变 主要表现为肠膨胀。急性肠梗阻的病理改变与慢性肠梗阻又有所不同。,急性完全性肠梗阻 梗阻部位以上的肠管，肠腔内大量气体和液体的郁积使肠管明显扩张，肠壁变薄，粘膜可发生溃疡和坏死，有时浆膜层也因肠管的过度扩张而裂开。初期近端肠管为克服阻力而增加蠕动，肠鸣音亢进，但至晚期扩大的肠管已趋于麻痹肠鸣音则减弱。梗阻远端的肠管则空虚瘪陷，扩张肠管和瘪陷肠管的交界处即是梗阻所在之处，这对术中寻找梗阻部位十分重要。,如梗阻未能及时解除，随着肠膨胀的加重，肠腔内压力不断升高，到一定程度时即可造成肠壁血液循环的障碍。 最初主要表现为
8、静脉回流受阻，肠壁瘀血、水肿、增厚，呈暗红色。由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随着血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。此时因肠壁变薄缺血和通透性增加，腹腔内出现带粪臭的渗出物，最后，肠管可缺血坏死而溃破穿孔。,慢性不完全性肠梗阻 梗阻近端肠管往往因长期蠕动增强使肠壁呈代偿性增厚，肠腔也逐渐变的粗大，因此在腹壁上往往可见到粗大的肠型和蠕动波。一般梗阻时间越长，肠管的扩张肥厚也越明显。远端肠管则缩小塌陷。,全身性病理生理改变,肠梗阻病变虽然发生在肠道局部，但因此可造成一系列全身性的病理生理改变，这种由局部病变
9、引起的全身改变，常可明显影响患者全身生理功能，也是导致患者死亡的直接原因。优以急性肠梗阻时为明显。,水电解质失衡和酸碱代谢紊乱,体液丧失以及因此而引起的水、电解质代谢紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻最重要的病理生理改变。,引起水、电解质代谢紊乱的主要原因,呕吐,呕吐造成大量消化液的丢失，使大量水分及电解质丢失到体外，是引起水、电解质代谢紊乱重要的原因。尤以高位肠梗阻为明显。,肠腔内大量积液,梗阻近端的肠腔内常有大量消化液积聚，这些液体虽未丢失到体外，但不能被吸收利用，即等于丢失到体外，在低位肠梗阻时较明显。,血浆丢失,由于肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，血浆向肠壁、肠腔和腹腔内渗出，可丢失大量血浆，如
10、有绞窄存在，则同时有大量血液的丢失。,摄入不足 不能进食或禁食。,全身性病理生理改变 水电解质失衡和酸碱代谢紊乱 引起酸中毒的主要原因,大量小肠液的丢失,一般小肠梗阻，丢失的液体多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失要多于氯离子的丢失，常因此而产生严重的酸中毒。,酸性代谢产物增加,由于血容量减少，组织灌注不良，无氧代谢增加，使酸性代谢产物增加。,肾排酸减少,由于缺水，肾血流不足，肾排H的能力下降，同时对NaHCO3的重吸收减少。,全身性病理生理改变 水电解质失衡和酸碱代谢紊乱,感染和中毒,梗阻近端肠腔内细菌的数量随梗阻时间的延长而明显增加，这些细菌可产生大量的内、外毒素；同时由于肠壁血运障碍或坏死穿
11、孔，肠粘膜屏障功能受损，肠腔内的细菌的毒素可大量渗透或漏出至腹膜腔内引起严重的腹膜炎和中毒。,休克,严重缺水，血容量减少，血液浓缩，水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，加之细菌感染与中毒，可引起严重的休克。,呼吸、循环功能及肾功能障碍,肠膨胀使腹压增高，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响肺通气功能，同时也影响下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。肾缺血与肾中毒可致急性肾功能衰竭。,五、临床表现 尽管不同原因、不同类型、不同阶段的肠梗阻各有其不同的临床特点，但肠内容物不能顺利通过肠腔是各种肠梗阻共有的病理基础，因此不同类型的肠梗阻之间亦存在有某些共同的临床特点。,五、临床表现 症状,腹痛,不同类型的肠
12、梗阻，在其不同阶段可表现出不同性质的腹痛。 阵发性绞痛 持续性腹痛阵发性加剧 剧烈的持续性腹痛 持续性胀痛或不适,呕吐,其特点随梗阻的部位、性质不同而有所不同。高位梗阻时呕吐频繁，低位小肠梗阻呕吐出现较迟，吐出物为粪样，即所谓“呕粪”，结肠梗阻时呕吐到晚期才出现；麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性。如呕吐物呈褐色或血性是肠管血液循环障碍的表现。,腹胀,一般晚于其他三个症状。其程度与梗阻程度和部位有关。在肠扭转等闭袢性肠梗阻时，该段肠管膨胀较其他肠管更为显著，在腹部出现不对称的局部膨胀。,停止自肛门排气排便,完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可
13、有血性粘液或果酱样大便排出。,以上即为肠梗阻的四大症状，对诊断有重要意义。,五、临床表现 体征,全身检查,对判断病情发展、确定治疗方案都有一定指导意义。 单纯性肠梗阻早期，多无明显全身改变。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻时，可出现口干、眼窝内陷、皮肤弹性差、尿少或无尿等脱水的表现，或脉搏细数、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒和休克体征。特别是在肠坏死发生后，全身情况则迅速恶化。,腹部检查,肠梗阻时常会出现某些特有体征，因此，仔细的腹部检查是确定诊断、判断病变类型和严重程度的重要依据。,望诊,肠型和蠕动波是机械性肠梗阻的特有体征；腹胀均匀提示麻痹性肠梗阻；不对称腹胀常为闭袢性肠梗阻，如肠扭转等。,触诊
14、,单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；如有固定压痛或腹膜刺激征，应考虑为绞窄性肠梗阻，压痛的包块常为绞窄的肠袢；蛔虫性肠梗阻常可触及条索状包块；肠套叠时可触及“腊肠状”肿块。,叩诊,单纯性肠梗阻腹胀而叩诊呈鼓音，出现移动性浊音是绞窄性肠梗阻的表现。,听诊,机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；而麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。,直肠指诊,如指套带血可能是绞窄性肠梗阻。,辅助检查 实验室检查 当肠梗阻病情发展，可因脱水、血液浓缩引起血红蛋白、红细胞压积及尿比重升高。 绞窄性肠梗阻时白细胞计数和中性粒细胞明显增高。同时可出现水、电解质代谢及酸硷平衡紊乱。 呕吐物或粪便中
15、出现大量红细胞或隐血阳性，也是绞窄性肠梗阻的重要表现。,辅助检查 X线检查： 对肠梗阻具有诊断意义。 一般在肠梗阻发生46小时后X线检查即可显示出肠腔内气体，立位腹透或拍片可见液气平面与胀气的肠袢，对肠梗阻的诊断十分重要。 对怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，可行钡灌肠检查。,急性肠梗阻X线象示意图 （1）立位 （2） 平卧位,辅助检查 B超检查 B超检查诊断肠梗阻的敏感度为95，特异度为82.1。其诊断肠梗阻的依据有： 肠管扩张。 肠腔内大量积气积液。 机械性肠梗阻可见肠蠕动增强，麻痹性肠梗阻则表现为肠管无蠕动。 腹腔积液提示绞窄性肠梗阻。,辅助检查 CT检查 CT检查用于肠梗阻的诊断已
16、得到了广大学者的肯定。除了对肠梗阻诊断有较高的敏感度和特异度外，对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断准确性可达到80以上，明显优于其他检查手段。 其主要征象有：肠管扩张、肠管直径突然变化、肠壁厚、肠系膜血管走行改变、弥漫性充血以及肠外变化（如腹水等）。,六、诊断： 肠梗阻的诊断主要依据其四大症状、特有体征及适当的辅助检查结果。在肠梗阻的诊断过程中，应按一定步骤逐一明确以下问题：,六、诊断： 是否有肠梗阻存在,对临床表现典型者，诊断并无困难，可根据肠梗阻的四大症状及肠型、蠕动波、肠鸣音亢进有气过水声等体征确定诊断。但并非所有患者都具有这些典型表现，此时，合理选择有关的辅助检查对诊断常有很大帮助。但需注意三岁以下小儿在正常情况下X线也可见到小肠内有较多气体，应注意与肠梗阻鉴别。,六、诊断： 是机械性还是动力性肠梗阻,机械性肠梗阻多由某种器质病变引起，如狭窄、堵塞、粘连等，而动
