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1、,1,子宫颈上皮内瘤变 与 子宫颈癌的进展,北京大学人民医院 魏丽惠,2,子宫颈癌是威胁妇女健康最为严重的疾病之一， 宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第二位， 全球子宫颈癌发病人数逐年增加， 2001年46万，2006年56万。 2005年25万人死于宫颈癌，约80%在发展中国家。 随着患病人数的增加，以及患病妇女年轻化的趋势，已引起全世界的关注。,3,宫颈癌在30岁以下妇女中非常少见，多数发生在40岁以上妇女，且在50至60岁的人群中死亡人数最高。 我国每年死于子宫颈癌人数约达5万。 WHO指出如果不尽快采取措施，在未来10年子宫颈癌的死亡人数将上升约25%。 中国子宫颈癌的发病现状向我们提出了严
2、峻的挑战。,4,子宫颈癌的流行病学概况,我国有近10万新发病例，约占世界总数的1/5 我国宫颈癌的发病年龄35岁， 高峰年龄4549岁 每年约有2-3万妇女死于宫颈癌。 中西部部分地区农村发病率与死亡率居高不下 甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率36/10万，高于世界平均水平（810万 ）。 杨玲，皇甫小梅，张思维等。中国医学科学院学报， 2003：25（4）38690,5,在发达国家和发展中国家年龄标准化的宫颈癌发病率 （2005）,1544 4569 70+ 年龄组,80.0 70.0 60.0,50.0 40.0 30.0 20.0 0.0 0.0,: WHO. Preventing
3、chronic diseases: a vital investment Geneva, 2005.,不发达国家,发达国家,6,发达国家和发展中国家各年龄段的死亡率（2005）,1544 4569 70+ 年龄组,70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 0.0 0.0,WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment Geneva, 2005,不发达国家,发达国家,7,在发达国家，由于开展对子宫颈癌的筛查，死亡率已下降50% 在发展中国家，估计95%的妇女未进行过宫颈癌的筛查。 新发宫颈癌80%在发展中国家，大多数发现
4、时已是晚期。 缺乏癌前病变和早期癌的筛查程序， 筛查质量水平较低 妇女及其家人缺乏意识、观念、误解,8,9,Geographic distribution of high mortality of cervical cancer,10,宫颈癌的病因的研究危险因素,行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；（1800世纪:与性行为相关） 生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。 1992年WHO提出HPV感染是宫颈癌的主要病因。 遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,11,HPV与子宫颈癌,低危型：6、11、30、40
5、、42、43、44、等 常在良性、或CIN 级中检测到。 中危型：33、35、39、51、52、55、61等 在中重度不典型中检测到，癌灶中很少。 高危型：16、18、31、45、56、58等 常在重度不典型和癌中检测到。 近年来在卵巢癌（16：21%-46%，18：35.7%）、 子宫内膜癌（16、18：6.2%-13%）也检测出HPV,12,HPV与子宫颈癌,在检出的所有类型中： HPV16占50， HPV18占14， HPV45占8， HPV31占5， 其他类型占HPV占23。 HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关： HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%， HPV18：宫颈腺癌中占56
6、， 宫颈腺鳞细胞癌中占39。,13,HPV与子宫颈癌,HPV可检出期比较短（23年），估计HPV的发病率近似于患病率。 大部分妇女HPV感染期比较短，一般在810个月左右便可消失， 仍有大约1015的35岁以上的妇女有持续感染的情况。 这些持续感染HPv的妇女有更高的风险患宫颈癌。 一些妇女还可反复感染HPV，也可同时感染几种型别。 研究发现，随着年龄增长宫颈HPV的感染率明显下降，可能与免疫功能增强后限制或清除HPv B染有关。,14,15,宫颈癌的病理发展过程,30 y 10y 10 y,16,子宫颈癌的防治,对子宫颈癌的有效干预 应用疫苗：对青少年女性及早使用疫苗，预防HPV感染。 妇女
7、筛查：对无症状的、有患子宫颈癌风险的高危妇女进行筛查。 检查治疗：对发现的异常结果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或早期。,17,子宫颈上皮内瘤变（CIN）,病理特点： 宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。 *异型细胞由基底膜以上向表面延伸； *细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多 *细胞极向紊乱至消失。,18,育龄期经产妇女宫颈移行带,两种类型的宫颈上皮和鳞柱交界（SCJ）,Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a
8、beginners manual. Lyon, France, IARCPress, 2002.,19,正常宫颈上皮,鳞柱交界部,鳞状上皮,20,两种类型的宫颈上皮和鳞柱交界（SCJ）,21,CIN的病理特点,CIN ,CIN ,CIN ,CIS,22,宫颈癌的筛查,肉眼观察法 细胞学检查： TBS分期 超薄液基涂片(TCT、LCT) HPV检测（HPV-hc2） 阴道镜检查 颈管刮宫 锥切 LEEP 组织病理学检查确诊,23,子宫颈癌三阶梯检测,细胞学+HPV-DNA检测 阴道镜检查取活组织 病理学检查,24,细胞学检查,巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 * 巴氏筛查使宫颈浸
9、润癌的发病率降低7090 * 巴氏涂片的局限性：假阴性率约1540% 受多因素影响（取材、涂片、染色、阅片等）,25,宫颈病变筛查细胞学检查-TBS分期 （ The Bethesda System，TBS,2001）,1988年出台，1991年修改，2001年4月、 9月重新评估、修改、完善,鳞状细胞： 不典型鳞状细胞癌（ASC）： 不典型鳞状细胞（ASC-US） 不除外上皮内高度病变的不典型细胞 （ASC-H） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC）,26,在初筛中首选细胞学检查？ HPV检查？阴道镜检查？,多采用细胞学初筛，对异
10、常者再进一步筛查。 受制片及阅片水平及主观因素影响质控； 阴道镜检查不能全部准确筛检，且有创； 组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准， 因受到观察者的主观因素与技术水平的差异， 存在细胞学与病理学诊断不一致。 HR-HPV（HC2）：采用标准化试剂盒，人为主观因素影响小，阴性预测值可98。 辩别ASCUS、首次筛查35岁者,宫颈病变治疗后随访均有意义。,27,28,阴道镜检查,需要确定是否为满意的阴道镜， 满意的阴道镜：可观察到全部转化区 不满意的阴道镜： 颈管内病变漏诊， 超出视野病变漏诊， 应行宫颈管诊刮。 不能全部准确筛检， 取活检有创操作； 需专门经培训人员,29,子宫颈癌除进行的辅助检
11、查,常规检查（诊断） 其它检查 （术前） 细胞学涂片检查 宫腔镜 HPV检测 必要时膀胱镜、 阴道镜多点活检 静脉肾盂造影 颈管诊刮 CT、MRI、PET 锥切 淋巴造影 病理学检查确诊 腹腔镜？ X-胸片、骨骼检查,30,子宫颈癌的病理特点（大体）,子宫颈粗大，宫颈原形消失 糜烂型 外生型：子宫颈增大、菜花样增生。 内生型：浸润结节性宫颈膨大 呈溃疡空洞状,31,子宫颈鳞癌 cervical squamous Ca.,32,子宫颈鳞癌,33,子宫颈鳞癌 squamous cell carcinoma,34,子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌）,鳞癌 squamous Ca.（9095%）
12、 腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2） 腺癌 adenocarcinoma（ 5%8%） 透明细胞癌 clear cell Ca.（l） 腺角化癌 adenocathoma（08）,35,宫颈癌转移特点,直接蔓延、淋巴转移、血行转移 沿阴道穹隆 阴道 盆腔各组淋巴结 髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠， 较少受到深层浸润,36,宫颈癌转移特点,直接蔓延 ： 向下侵犯阴道， 向上可累及子宫下段及宫体， 向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织， 向前后可侵犯膀胱和直肠。,37,宫颈癌转移特点,淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径，转移率
13、与临床期别有关。 初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。 次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。 晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。,38,宫颈癌转移特点,血行转移 较少见，多发生在晚期。 主要转移部位有肺、肝、骨等处。,39,子宫颈癌临床表现,早期可无症状。 阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。 阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。 晚期出现流水样白带，恶臭。 疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。 水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿
14、管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。,40,子宫颈癌临床表现,邻近器官转移： 膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。 直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。 远处器官转移： 晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。 最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。,41,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,0 期 原位癌或上皮癌 期 癌严格限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑 a 期 镜下浸润癌诊断。 a1期 极少间质浸润，
15、 可测量癌间质浸润深度 3mm， a 期的临床前癌。 b1期 临床癌变范围 4cm,42,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3， 宫旁浸润末达盆壁。 期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3， 宫旁浸润已达盆壁。 有肾盂积水或无肾功能者均列入期， 但非癌所致的肾盂， 积水或肾无功能者除外。 期 癌播散超出真骨盆， 或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。,43,关于子宫颈癌的诊断,目前仅有子宫颈癌以临床为基础进行分期 妇科检查强调： 有经验医师两人以上 注意观察阴道、宫颈 行三合诊，注意宫旁、主骶韧带 一旦确定分期，在治疗中不再更改,44,子宫颈癌妇科检查,早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。 晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失， 结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。 宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。 癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血， 晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。 侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。,45,妇科检查临床诊断要点,同时两人以上检查 三合诊检查 期宫旁转移？炎症？,
