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1、MRI在泌尿系统的临床应用,青岛市市立医院 张 通,市立医疗集团简介,青岛市市立医疗集团由市立医院、市立医院东院、市人民医院、市皮肤病防治院和市北九水疗养院5个单位组成，是集医疗、教学、科研、保健疗养于一体的大型医疗集团. 集团本部青岛市市立医院始建于1916年，为市属规模最大的综合性三级甲等医院，是中国海洋大学附属医院，青岛大学医学院附属临床医院，青岛市临床医学研究所.,市立医院本院,市立医院本院,市立医院东院,主要大型设备,国际最先进的美国GE公司3 T高场强磁共振机一台，可开展脑功能成像、心脏冠脉、全身血管、乳腺、腹部检查以及盆腔的大视野3维成像等.,德国西门子Sensation 64排
2、螺旋一台，有功能强大的3D工作站可进行各种三维后处理，如MPR、MIP、VR、仿真内窥镜（CTVE）等，可进行心脏、脑、颈、胸、腹、四肢等处血管及脏器形态的检查 东芝4排螺旋CT一台,岛津1000MA数字胃肠机2台；数字X线摄影机（DR）2台；计算机X线摄影机（CR）1台；曲面体层X线摄影机与乳腺钼靶机各1台.,系统已全面使用，院内影像资料可以互相调阅，影像学图像可进行远程国际会诊,肾脏及肾上腺疾病的MRI诊断,MRI成像技术,肾上腺：横断面及冠状面，序列有脂肪抑制FSE T2WI、SE T1WI、扰相GRE T1WI. 薄层扫描（3-5mm） 利用扰相GRE T1WI进行同相位/反相位成像鉴
3、别腺瘤与非腺瘤 肾脏：常采用横断面与冠状位相结合，必要时矢状位. T2WI：TE 120150ms 冠状位薄层扫描（3-5mm） 输尿管：一般先行MRU，发现梗阻部位后局部薄扫. 没有梗阻和扩张的输尿管一般在MRI显示不佳,水成像是显示体内静态或缓慢流动液体的成像技术，在暗黑背景中含液解剖结构如胆道、囊腔等呈白色高信号，犹如直接注入对比剂后的造影像. 成像原理 SE序列的TR和TE时间越长、水的信号越高. 采用大权重的T2WI突出显示含水结构，称水成像. 主要包括磁共振胰胆管成像、磁共振泌尿系成像、磁共振椎管水成像、磁共振内耳成像、磁共振涎腺管成像及磁共振输卵管成像等 .,磁共振水成像 （ma
4、gnetic resonance hydrography，MRH）,原理：基于脂肪和水分子中质子的化学位移效应，同一场强下脂肪中质子的进动频率略低于水分子中的质子进动频率. 反相位图像的特点（与同相位图像相比） 水脂混合组织信号明显衰减 纯脂肪组织的信号没有明显衰减 勾边效应：脏器和周围脂肪组织的信号下降不明显，两者交界线上信号明显降低. 临床应用 多用于腹部脏器中：肾上腺肿瘤，脂肪肝，血管平滑肌脂肪瘤,化学位移成像技术（同/反相位成像）,肾囊肿,单纯性囊肿 T1WI呈极低信号；T2WI呈极高信号 无明确的壁 出血性囊肿 出血的信号演变 多数为亚急性期，T1WI、T2WI均为高信号 分隔囊肿
5、分隔薄而均匀，无结节状强化 出血或感染后纤维索条形成 增强，无强化 囊内或壁有结节，应疑恶性（囊性癌、或起于壁）,双肾多发囊肿（F，70岁）,肾血管平滑肌脂肪瘤,不同比例的平滑肌、血管及脂肪组织构成 MR表现取决于三种成分的差别 脂肪成分：T1WI呈高信号，脂肪抑制时信号减低 易出血 强化不均匀,左肾血管平滑肌脂肪瘤（女，60岁）,T1WI,fs T2WI,Fs+T1WI+CE,T1WI,T1WI+CE+fs,肾细胞癌,形态不规则，边界不清 混杂信号肿块， 稍长T1、稍长T2，坏死长T1、长T2 增强早期，明显强化，3cm者常不均。12分钟后，信号低于强化肾实质 可侵及周围间隙、肾V和下腔V、
6、局部淋巴结、邻近器官,MRI平扫,MRI增强,右肾细胞癌（男，60岁）,右肾细胞癌（男，65岁）,T1WI,T2WI,T1WI+CE,T1WI+CE,左肾细胞癌,T1WI,CE,CE + fs,左肾癌,T1WI,T2WI,浸润性尿路上皮癌,绝大多数（90）为移行细胞癌，鳞状细胞癌占8% 肾盂及输尿管偏心性充盈缺损，常向上生长，易侵犯肾实质 稍长T1、稍长T2信号 增强呈轻中度强化 可侵犯下腔静脉及淋巴结,左输尿管浸润性尿路上皮癌（男，74岁）,T1WI,T2WI,T2WI,T2WI,T2WI,MRI平扫,MRI增强,左侧肾、肾盂、输尿管浸润性尿路上皮癌（男，72岁）,双侧肾盂、输尿管扩张，膀胱
7、多发憩室（男，46岁）,左肾盂、输尿管扩张，粗细不均 (男，50岁。左输尿管碎石病史),前列腺癌，左输尿管扩张、肾积水 （男，78岁）,左肾盂输尿管重复畸形 （女，37岁）,尿路梗阻MRU:膀胱癌,肾上腺正常MRI表现,T1WI,T2WI,T2WI,T2WI,肾上腺皮质腺瘤 51% 非功能性皮质腺瘤 功能性皮质腺瘤 肾上腺转移瘤 31% 肾上腺皮质癌 4% 其它 肾上腺囊肿 4% 嗜铬细胞瘤 4% 肾上腺增生 2% 脂肪瘤 2% 髓样脂肪瘤 2%,肾上腺增生,80的Cushing综合征由肾上腺增生引起 30的Conn综合征由肾上腺增生引起 双侧肾上腺弥漫性增大，厚度10mm，面积150mm2，
8、边缘可有小结节 信号、外形正常 约有50%肾上腺增生表现正常 检出率低,左肾上腺增生（男，46）,T1WI,T2WI,肾上腺腺瘤,最常见的肾上腺肿瘤 脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70 乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30 单侧类圆形、椭园形，边界清，23cm T1WI和T2WI上类似或稍高于肝实质 最佳方法：化学位移同、反相位，在反相位上信号较同相位降低（敏感性80，特异性100） 增强：轻中度均匀强化 空间分辨率低，小于1.0cm的病变显示不如CT,肾上腺腺瘤（女，40岁）,T1WI,T2WI,CE,CE,T2WI,T2WI+FS,T1WI,T1WI+FS,同相位,反相位,右侧无功能腺瘤,同
9、相位,反相位,右肾上腺富脂质性腺瘤MRI化学位移同、反相位,同相位,反相位,右肾上腺乏脂质性腺瘤MRI化学位移同、反相位,右侧肾上腺腺瘤（女，70岁）,T2WI,in-phase MRI,opposed-phase MRI,Chemical shift subtraction MRI,肾上腺皮质癌,发病年龄：第一个高峰6cm，类圆、分叶或不规则，常出血、坏死 T1WI呈低信号，T2WI呈显著高信号 反相位图像信号下降不均匀 鉴别诊断：腺瘤信号下降均匀 不均一明显强化 下腔静脉受累，淋巴、肝、骨转移,右侧肾上腺皮质癌（女，26岁，高血压、糖尿病）,MRI增强,嗜铬细胞瘤,部位：90%在肾上腺髓质
10、，其余主动脉或腔静脉旁、腰椎旁和肾门、纵隔及膀胱壁等 10%肿瘤： 家族史(10%) 恶性 (10%) 多发、双侧 (10%) 肾上腺外 (10%) 儿童发病 (10%) 术后复发 (10%) 血压正常（10）,体积较大（3cm），易坏死囊变、出血 信号不均，T1WI呈低信号；T2WI呈高信号（灯泡征） 反相位信号强度不下降 增强：早期轻度强化，门脉期及延迟期明显强化,右侧嗜铬细胞瘤,T1WI,T2WI,CE,CE,右肾上腺嗜铬细胞瘤MRI化学位移同、反相位,同 相 位,反 相 位,转移瘤,肾上腺是易发生转移部位，居第四位，多为肺癌，亦可为乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、胰腺癌、结肠癌或黑色素瘤 开始
11、部位为髓质，其后皮质。双侧或单侧，可有出血、坏死。不造成功能改变，原发瘤表现 反相位图像上信号不减低,无功能腺瘤与转移瘤的鉴别,以形态学为基础鉴别 腺瘤体积较小，边界清楚，密度/信号较均匀，强化均匀，对比剂廓清快 转移瘤大于5cm，形态不规则，边界较模糊，密度/信号不均，周边不规则强化，周围组织侵犯 以组织学为基础鉴别：早期诊断 CT平扫密度测量法：腺瘤密度较非腺瘤低 MRI T2WI信号强度：腺瘤信号与肝相似或稍高，转移瘤呈高信号 同、反相位成像：腺瘤于反相位上信号下降，转移瘤不下降,左肾上腺转移瘤MRI化学位移同、反相位,同 相 位,反 相 位,右肾上腺转移瘤（女，43岁；右乳癌术后9年）
12、,T2WI,T1WI,T1WI,CE,CE,前列腺及膀胱疾病的MRI诊断,前列腺,腺体（2/3）,非腺体（1/3）,U前列腺尿道 A前纤维肌肉基质,内 外,尿道周围腺体（1%） T移行区 （5%） C中央区（25%）P 周围区（70%),冠状位,横轴中部,横轴上部,T1WI：均匀中等信号 不能显示正常分区 可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛,正常前列腺MRI,T2WI：前纤维肌肉基质呈低信号 周围区呈高信号 薄层低信号带代表解剖包膜 移行区和中央区信号较周围区低,移行区明显增大 周围区受压变窄 中叶增生表现为软组织块突向膀胱 增生结节的信号特点 腺体增生：高信号结节灶 间质增生：不规则低信号区
13、,前列腺增生MRI,前列腺增生（男，70岁）,前列腺癌,PCa是老年男性常见的恶性肿瘤之一 T2WI能清楚显示前列腺各带解剖 周围带呈中等亮度 中央带和移行带为相对低信号 前列腺癌多发生在周围带，T2WI低信号 肿瘤包膜外延伸，病灶外突，超过包膜范围，前列腺轮廓改变；T2WI前列腺周围亮信号（静脉丛）出现低信号肿块；淋巴结及骨转移,前列腺腺癌（男，68岁）,T1WI,T2WI,T2WI,T2WI,三例均为局限于包膜内的PCa,前列腺癌确诊2年，侵犯膀胱（男，82岁）,淋巴结肿大,髂骨转移,直接侵犯精囊,三例均为PCa周围侵犯,PCa包膜外侵犯,常规MRI的价值 较高的软组织分辨率及三维成像能力
14、，能较好地显示前列腺的分带解剖 周围带的PCa敏感度较高；PCa分期准确度较高 常规MRI的限度 PZ的PCa特异度不高，前列腺炎、活检后出血和治疗后反应均可致假阳性结果 PCa起源于CG或多中心起源累及CG时，T1WI、T2WI均难于发现癌灶,常规MRI的价值及限度,扩散加权成像（DWI） 原理：是检测活体组织内水分子扩散运动的无创性方法 病理情况下，细胞结构遭到破坏，水分子的弥散速度发生改变，导致DWI上的信号异常 脑部：急性脑缺血、表皮样囊肿、脑脓肿；现在已开始应用于体部（如前列腺癌）及骨关节病变,DWI在PCa诊断意义,BPH的DWI特点及可能的机理 BPH病理组织学变异很大，CG内腺
15、体增生和基质增生常混合存在 腺体增生组织中水分子扩散运动增强，ADC值增大，DWI信号会有所降低 基质增生时，细胞外间隙受大量纤维组织挤压而减小，在一定程度上会限制水分子的扩散，ADC值降低，DWI信号高于腺体增生区,PCa的DWI特点及可能的机理 DWI上均呈高信号、ADC图呈低信号 文献报道肿瘤的ADC值与其细胞密度及恶性程度有很高的相关性，通常高度恶性肿瘤细胞密度较高，ADC值较低 细胞密度增大、高核浆比、细胞外水减少可能为PCa水弥散受限、ADC值减低的因素 DWI/ADC图能直观的显示CG内的癌灶，从而有助于鉴别BPH和PCa,良性前列腺增生,74岁，PSA 103.3ng/ml,
16、穿刺活检证实右侧周围带前列腺癌，Gleason分级7分,65岁，PSA 26.6ng/ml， 中分化腺癌,81岁，PSA 65.8ng/ml， 高、中分化腺癌,PCa侵犯精囊、膀胱，盆腔淋巴结、骨盆骨转移,DWI信号增高，帮助显示肿瘤中央叶及包膜外侵犯,男，78岁，前列腺癌并双肺转移,T2WI,T2WI,DWI,DWI,男，60岁，前列腺癌,T2WI,T2WI,T2WI,DWI,DWI,DWI,DWI信号增高，帮助显示癌侵犯中央叶范围,磁共振波谱分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS） 目前无创性的研究活体器官、组织代谢、生化水平及化合物定量分析的方法，在分子水平反映组织代谢的情况,MRS在前列腺癌诊断意义,枸橼酸盐(Cit，2.572.69ppm）明显下降 PCa 细胞不同程度减少或丧失了产
