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1、肝胆外科护理查房,病史汇报,姓名：张林 年龄：46 性别：女 种族：汉 学历：初中 婚姻：已婚 诊断：肝右叶占位 入院时间：2009年9月11日 出院时间：2009年9月25日,现病史,患者因 “右上腹隐痛不适一周” 于2009年9月11日就诊我院，入院后给予二级护理，软食。09年9月12日遵医嘱给予保肝补充VK1等治疗。 辅助检查:AFP甲胎蛋白262.54 （正常值：020 ng/ml ），生化及血凝正常。,既往史,乙肝病史十二年 否认肝炎，肺结核等传染病。 无手术和输血史。 无药物过敏史。 无冠心病和糖尿病。,个人史,长期居住淮安，无外地久居史。 否认接触化学物质和热源质。 无吸烟、酗酒
2、史。,家族史,父母均体健。 其他家庭成员无类似疾病。 否认遗传性疾病。,体格检查,体温：36.6，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分,血压：mmHg,体重：50公斤，身高：168厘米。 慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染。 心肺功能正常，腹平软，无包块及压痛，肝脾肋下未及。,手术方式,于9月15日在全麻下行“肝肿瘤切除+胆囊切除术”,治疗护理经过,术后给予一级护理；禁食水、吸氧、心电血压监测；持续胃肠减压、腹腔引流；颈静脉置管；止血、保肝抗炎、补液雾化吸入等治疗。 术后留置管道有：胃管，尿管、腹腔引流管（2根），均保持通畅。,治疗护理经过,术后患者一般情况尚可，体温正常，诉手术切口痛，可以忍受，
3、夜间睡眠一般，无恶心呕吐。 术后心率波动于100140次分，于术后第一日第三日晚间出现心率增快，分别遵医嘱予西地兰0.2mg静推，效果好。 术后第二日改二级护理，第三日停心电监护，第五日停吸氧。 术后第五天肛门排气，拔出胃肠减压管，改流质饮食，进食后无不适;拔除导尿管，小便能自解。术后第七天改软食。,治疗护理经过,今日术后第九天目前生命体征平稳 双肺呼吸音清晰 各引流管通畅 部分生活需要能够自理,护理问题,焦虑：与担心手术过程及预后有关 知识缺乏：与缺乏术前准备相关知识有关 生命体征改变：与手术麻醉有关 引流管效能降低可能 ：与引流不畅有关 疼痛：与手术创伤有关 排尿模式改变：手术麻醉有关 潜
4、在肝昏迷：与肝叶切除有关 营养低于机体需要量: 与禁食 癌肿消耗有关 清理呼吸道无效： 与术后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有关 缺乏促进健康知识： 与认识能力受限有关,一护理诊断及目标,2009-9-11 11:20 诊断:焦虑 与担心手术过程及预后有关 目标： 1. 病人有宣泄的机会，焦虑感减轻 2 .病人找到减轻焦虑的方法，焦虑感减少,护理措施,评估患者焦虑的程度，鼓励病人表达自己的想法，了解 病人焦虑的原因。 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。 耐心向病人解释手术的方式，必要性及意义，提供病人期望了解的信息。
5、 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如：深呼吸，听音乐等。,效果评价,2009-9-14 16:00 病人情绪稳定，焦虑感减轻,二护理诊断及目标,2009-9-13 08:00 诊断：知识缺乏 与缺乏术前准备相关知识 有关 目标： 1 病人能理解及配合术前常规准备项目。 2 病人能正确地掌握术前准备技巧。,护理措施,向评估病人知识缺乏的程度。 病人详细解释术前准备的重要性及配合要点。 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。 指导病人戒烟。 指导并训练病人有效咳嗽深呼吸及床上 排便。,效果评价,2009-9-15 07:00 病人配合完
6、成术前准备工作,三护理诊断及目标,2009-09-15 18:00 诊断：生命体征改变 与手术麻醉有关 目标：病人及时得到准确监测和护理,护理措施,病人回病房后，给于心电监护观察心率变化, 监测并记录生命体征Q1H，吸氧，有异常情况，及时向医师报告。 监测病人神志变化，关注病人主诉。 密切观察手术区敷料及腹部体征。详细记录各引流物、渗出物的量、颜色。 手术后监测24小时尿量，若尿60mL/h，及时报告医师。 根据病情变化遵医嘱调整输液速度。,效果评价,2009-09-23 16:00 病人生命体征平稳,四护理诊断及目标,2009-09-15 14:10 诊断：引流管效能降低可能 与引流不畅有关
7、 目标：病人引流管保持通畅，有效引流,护理措施,妥善固定，准确记录病人引流管位置，数量，并做好标记，病人翻身时应防止引流管滑脱打折受压。 密切观察记录腹腔引流管引流物的色质量，定时挤压引流管，如有引流不畅及时通知医生协助处理。 定期更换引流袋，注意无菌操作，及时倾倒引流液，以防因液面过高所致的逆流污染。,效果评价,2009-09-20 09:00 胃管导尿管引流通畅，今日拔除,五护理诊断及目标,2009-09-15 17:00 诊断：疼痛 与手术创伤有关 目标：3日内患者主诉疼痛减轻、舒适感增强,护理措施,评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加强心理护理，给予精神安慰。 安置病人半卧位，以减轻腹部
8、切口张力。 指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。 指导病人运用深呼吸减轻对疼痛的感受性。 术后使用镇痛泵 ，观察止痛效果,效果评价,2009-09-18 08:00 病人疼痛得到有效控制，疼痛主诉减少,六护理诊断及目标,2009-09-15 14:10 诊断：排尿模式改变 与手术麻醉有关 目标：导尿管通畅，病人不发生泌尿系感染,护理措施,妥善固定导尿管，保持引流通畅，定期更换引流袋。 会阴擦洗一日两次，保持会阴清洁。操作时注意保护病人隐私。 观察引流尿液色泽、量，并及时倾倒尿液。 训练膀胱反射功能：采用间歇性夹管方式，定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复。 及时开门窗通风换气，去除不良气味，保持室
9、内空气清新。,效果评价,2009-09-20 09:00 病人导尿管通畅及时拔除，未发生泌尿系统感染。,七护理诊断及目标,2009-09-15 17:00 诊断：潜在肝昏迷 与手术创伤有关 目标：病人能得到有效的监护，能理解预 防肝昏迷的护理措施,护理措施,密切观察意识状况，注意有无精神错乱、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。 病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。 观察胃肠减压引流液和大便颜色，如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，禁用肥皂水灌肠，可采用酸性液体。 术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应及时处理谨防
10、肝昏迷的发生。,八护理诊断及目标,2009-09-15 15:00 诊断：营养低于机体需要 与禁食和癌肿消 耗有关 目标：病人能讲述合理的饮食结构，血清白 蛋白、血红蛋白水平正常。,护理措施,遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体输 血等治疗。 通过提供适量优质蛋白、高热量、低脂低盐和丰富维生素的饮食，进行营养支持。 营养支持治疗期间，应注意观察病人与营养相关的检测指标和人体测量指标，如血清蛋白水平、皮肤弹性、体重等，以了解治疗效果。 保持口腔清洁。,九护理诊断及目标,2009-09-21 16:00 诊断：清理呼吸道无效 与术后呼吸道分泌物 增多，痰液粘稠有关 目标：病人呼吸道通畅，能进行有效咳嗽
11、， 痰液容易咳出,护理措施,协助病人翻身拍背2小时一次，促进痰液排出。 鼓励病人进行有效咳嗽。 遵医嘱给予雾化吸入，使用止咳祛痰药物。 及时输入液体及补充水分. 保持病房空气清新，有足够湿度。 鼓励病人每日刷牙漱口，保持口腔清洁，预防 感染.,效果评价,2009-09-24 09:00 病人能掌握有效咳嗽的方法，痰量减少。,十护理诊断及目标,2009-09-22 08:00 诊断：缺乏促进健康知识 与认识能力受限有 关 目标：病人能讲述促进康复的知识并掌握相 应技巧,护理措施,遵医嘱适当休息，适量运动，但要注意量力而行，不做肺活量大的剧烈运动，要循序渐进。 调节饮食，加强营养；宜进食清淡的、容易消化的食物，避免干，硬刺激性食物， 食用低脂肪和低盐食物，食盐每天不超过 6克。 不吸烟，不饮酒。 遵医嘱继续用药。 定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，或注意观察有无肝癌转移。 鼓励患者参与正常生活，参加轻松的工作，适量的学习，在工作和学习中重新确立自己的生存价值。,效果评价,2009-09-24 11:00 病人能说出康复知识23条,谢谢,
