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1、睡眠呼吸暂停综合征 Sleep apnea syndrome, SAS,西京医院呼吸内科 李志奎,2019/3/8,2,内容,2019/3/8,3,内容,2019/3/8,4,睡眠呼吸疾病主要是指睡眠状态下上气道阻塞性呼吸疾病的总称 包括： 鼾症 睡眠呼吸暂停综合征（SAS） 上气道阻力综合征（UARA） 肥胖低通气综合征等 是介于睡眠医学和呼吸病学之间的新学科。,2019/3/8,5,睡眠呼吸异常 睡眠 呼吸,2019/3/8,6,睡 眠 医 学,边缘学科,睡眠生理病理,睡眠疾病,2019/3/8,7,内源性睡眠疾患 外源性睡眠疾患 昼夜节律睡眠疾患 深睡状态 其他,睡 眠 疾 患,美国睡眠
2、疾患学会 1990,2019/3/8,8,1982年报告首例SAS 90年代全国范围起步 98年第一届全国睡眠呼吸障碍学术会 北京 2000年呼吸病分会成立睡眠呼吸疾病学组 2002年第二届全国睡眠呼吸障碍学术会 广州 2004年出版睡眠医学杂志,我国现状,2019/3/8,9,夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气 30次 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5,睡眠呼吸暂停综合征 （sleep apnea syndrome, SAS）定义,呼吸暂停：睡眠时口鼻呼吸气流完全停止10秒以上 低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50以上，伴血氧饱和度较基础水平降低4以上 呼吸暂停低通气指数(a
3、pnea-hypopnea index,AHI)：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时(呼吸紊乱指数，respiratory disturbance index),2019/3/8,10,阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 （Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAS） 中枢型睡眠呼吸暂停综合征 （Central spleep apnea syndrome,CSAS） 混合型睡眠呼吸暂停综合征 （Mixed sleep apnea syndrome, MSAS）,睡眠呼吸暂停,分型,2019/3/8,11,OSA,Obstructive splee
4、p apnea-hypopnea syndrome,胸腹运动存在,2019/3/8,12,Fig2 CSA,Central spleep apnea syndrome,口鼻呼吸气流+胸腹运动均消失,2019/3/8,13,Fig3 MSA,Mixed sleep apnea syndrome,前半部分CSAS ，后半部分OSAS,2019/3/8,14,流行病学,SAS 患病率%,2019/3/8,15,老年人 SAS 患病率,SAS 患病率%,2019/3/8,16,AHI20 37% AHI20 4%,SAS 的死亡率为 11% 13% （5年）,SAS 死亡率%,2019/3/8,17,
5、内容,2019/3/8,18,CSAS：神经系统或运动系统病变，心力衰竭。单纯CSAS少见。主要由呼吸调节紊乱所致。脑血管意外、神经系统病变、脊髓病变、糖尿病、脑炎、肌肉疾患等。 OSAS/OSAHS:上气道阻塞。 睡眠开始上气道阻塞OSAS/OSAHS PO2 , PCO2 ，PH 醒觉 气流恢复 睡眠,2019/3/8,19,OSAHS ：上气道狭小和睡眠时上气道扩张肌过度松弛,吸气时管腔趋于塌陷,上气道吸气性流量受限,严重者气道完全闭塞,致呼吸暂停低通气、夜间低氧血症甚至高碳酸血症。为克服吸气阻力,吸气驱动力反射性地增强,食道负压摆动幅度增大,胸腹呼吸努力增加 。但呼吸努力增加反而加重了
6、气流受限或气道阻塞。 这种恶性循环通常被短暂觉醒中断,此时上气道扩张肌张力增强,吸气阻力下降,气流重新恢复,数秒到十几秒后,患者重新入睡,入睡后又出现上气道吸气流量限制或气道闭塞,呼吸暂停 。 最终致夜间睡眠质量差,睡眠结构紊乱,主要是慢波睡眠及REM期睡眠显著缩短甚至消失、浅睡眠相对延长,睡眠潜伏期缩短,总睡眠时间缩短,频繁觉醒,睡眠片段增加,睡眠各期及觉醒的周期性节律紊乱等,2019/3/8,20,SAHS病因复杂,器质性病变 1、垂体瘤、鼻息肉； 2、由于中枢神经系统疾患导致的口腔底部肌肉松驰或咽、喉部肌肉过度塌陷 3、下颌畸形(小下颌)，舌根后坠 4、肢端肥大 5、枕骨大孔畸形压迫呼吸
7、中枢(天生颈部短，枕部发际很低),2019/3/8,21,病因,非器质性病变 1、咽喉部周围的组织压力增加 2、严重的鼻中隔畸形(偏曲) 3、扁桃体、咽部侧索肥大 在非器质性病变引起的SAHS患者中，肥胖是最典型的体征。另外，抽烟、睡前饮酒或服用镇静药物都是SAHS的可能诱因。甲功减低、老年等。,2019/3/8,22,病理生理,SAS的基本特征是睡眠中反复发生呼吸暂停-窒息和觉醒，导致反复发作的低氧血症及高碳酸血症，产生一系列病理生理改变。,2019/3/8,23,病理生理,呼吸系统：限制性通气功能障碍，缺氧。迎卧加重，通气/血流失衡加重。 循环系统：40%OSAS合并高血压，20%肺动脉高
8、压，持久后可肺心病。心律失常，暂停时：副交感兴奋，多以窦缓、房室阻滞为主。恢复呼吸时：交感兴奋，心律加快。较严重的低氧可使心脏兴奋性增高。 其它系统：继发性红细胞增多症，血糖高，脑损害（反复觉醒反应和深睡眠减少、睡眠片段化）,2019/3/8,24,内容,2019/3/8,25,夜间打鼾,2019/3/8,26,白天嗜睡 发生率 80% 程 度 睡眠结构 深睡眠 浅睡眠,2019/3/8,27,晨起头痛、头晕、乏力、记忆力下降、反应迟钝及性格急躁等 产生的原因： 睡眠不足； O2 CO2 脑血管扩张 缺氧损害中枢神经系统,2019/3/8,28,肥胖、颈围粗、鼻甲、扁桃腺、舌体肥大,2019/
9、3/8,29,小颌畸形,2019/3/8,30,呼吸系统表现,呼吸衰竭 肺动脉高压 慢性肺心病 夜间哮喘 重叠综合征（overlap syndrome）,2019/3/8,31,SAS与心血管疾病,高血压 冠心病 心力衰竭 心律失常 心性猝死,2019/3/8,32,高血压,2019/3/8,33,发病率30.5% 发生机理： 血管内皮损伤 血液粘度增加 合并易患因素,冠心病,2019/3/8,34,心力衰竭 SAS患者心衰增多，尤其是与许多原因不明的左右心力衰竭有关。 心律失常 窦性心动过缓 室性早搏 房室传导阻滞 窦性停搏 心率变异性,2019/3/8,35,SAS与神经疾病,脑中风 老年
10、痴呆症 发病机理,2019/3/8,36,SAS与消化疾病,50%有GER症状 机制：呼吸暂停时产生的胸腔负压增大，导致胃液容易反流到食管，而反流的胃液对咽腔的刺激，导致咽部充血水肿，从而加重睡眠呼吸暂停。,胃食管反流疾病（GERD）,2019/3/8,37,SAS与内分泌（代谢）紊乱,甲状腺机能减退症 糖尿病 性激素紊乱 脂代谢 尿酸代谢 水盐代谢紊乱 细胞因子异常,2019/3/8,38,SAS与肾脏功能及其他,肌酐清除率 肾浓缩功能 肾病综合征 红细胞增多症 听力减退,2019/3/8,39,临床诊断 根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停，白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及常见合并症可以做出临床初步诊
11、断。,2019/3/8,40,确诊（多导睡眠图）,2019/3/8,41,世界第五次睡眠呼吸暂停大会 1997 德国,SAS 诊断与分度标准,2019/3/8,42,呼吸病分会睡眠呼吸疾病学组 2002,类型：阻塞、中枢、混合,2019/3/8,43,Fig4 OSA,2019/3/8,44,Fig5 CSA,2019/3/8,45,Fig6 MSA,2019/3/8,46,Fig7 SAS 2 min,2019/3/8,47,病因诊断 耳鼻咽喉及口腔检查 头颅颈 X 线、CT 和MRI 纤维内窥镜检查 体检及实验室检查,2019/3/8,48,血液学：HB , RBC 动脉血气分析：PO2
12、,PCO2 ,PH 胸片 肺功能 心电图,实验室和辅助检查,2019/3/8,49,多导睡眠图（polysomonography,PSG）:确诊SAS的金标准，判断类型，病情分级。 包括二导脑电图（electroencephalogram,EEG)、 二导眼电图（electrooculogram,EOG)、 下颌颏肌电图（electromyogram，EMG）、 心电图（electrocardiogram,ECG)、 口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、 体位、鼾声、胫前肌EMG,2019/3/8,50,汇报内容,2019/3/8,51,治疗目的： 一 消除呼吸暂停，恢复呼吸节律； 二 预防和
13、治疗并发症； 三 改善临床表现，降低死亡率 治疗原则： 原因、类型及病情轻重,2019/3/8,52,减肥 戒酒 侧卧位 氧疗,一 般 治 疗,内科治疗,2019/3/8,53,BMI体重指数计算,计算公式为：体重指数(BMI)=体重（公斤）/ 身高（米）平方。 其BMI 指数对应的关系是： BMI 在 18.5-25 体重在正常范围 BMI 在 25 -30 体重状况为超重 BMI 大于 30 体重状况为较肥胖 BMI 小于 18.5 体重状况为偏瘦,2019/3/8,54,呼吸兴奋剂及改变睡眠结构的药：乙酰唑胺、安宫黄体酮 、普罗替林 茶碱，血管紧张素转换酶抑制剂 甲状腺素 中药治疗 局部
14、：滴鼻净、麻黄素等,药物治疗,2019/3/8,55,治疗 OSAS 的有效方法 鼻部手术 舌部手术 颌面部手术 气管切开术,手术治疗,2019/3/8,56,咽部手术-腭垂软腭咽成形术,UPPP 1981 年采用 经口摘除扁桃体，切除部分软腭及悬雍垂，以增加咽部口径 为经典手术方法 术后近期效果 60% 左右,2019/3/8,57,无创正压通气治疗,原理：在睡眠中提供一个生理性压力作用于上气道，使之保持开放,2019/3/8,58,持续气道内正压通气（ CPAP ）（输送2-20cm正压空气） 双水平气道内正压通气（ BiPAP ）（压力支持+peep） 自动型持续正压通气（ Auto-CPAP ）根据血氧饱和度降低程度不同，送气压自行调节,无创正压通气治疗,2019/3/8,59,无创正压通气治疗,鼻 罩,2019/3/8,60,无创正压通气治疗,CPAP,CPAP,2019/3/8,61,无创正压通气治疗,BiPAP,Auto-CPAP,2019/3/8,62,无创正压通气治疗,2019/3/8,63,医疗装置 睡球 下颌畸形矫治器 鼻咽通气导管 膈肌起搏器 鼻扩张器 口腔矫治器 舌位置保持器,2019/3/8,64,2019/3/8,65,谢谢大家！,
