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1、宫 颈 肿 瘤,中山大学附属第一医院 何 勉,宫颈肿瘤,宫颈良性肿瘤 纤维瘤 平滑肌瘤 宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN） CIN-/ CIN-/ CIN- 原位癌 宫颈浸润癌 鳞癌 腺癌 腺鳞癌等,第一节,宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasm，CIN）,正常宫颈组织 宫颈上皮内瘤变（CIN） CIN-1/CIN-2/CIN-3（宫颈原位癌） 宫颈浸润癌,CIN是与宫颈癌密切相关的一组疾病，反映了宫颈癌发生发展中的连续过程,几个概念（术语）,宫颈癌前病变 宫颈不典型增生 宫颈上皮内瘤变（CIN） 宫颈原位癌（CIS） 鳞状上皮内病变（SIL）
2、,宫颈癌前病变 凡有癌变倾向而不足诊断为宫颈浸润癌的宫颈异常增殖的病变，统称为癌前病变。 宫颈不典型增生 宫颈上皮细胞部分或绝大部分被不同程度的异型细胞所替代，细胞排列极向紊乱。分为3级：轻、中、重,宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia ，CIN） 1967年Richart提出 一组疾病，包括不典型增生和原位癌 分为3级：CIN1、CIN2、CIN3 宫颈原位癌 宫颈不典型增生的异型细胞扩展到鳞状上皮的全层，上皮分层结构消失、细胞极向消失。基底膜完整。,鳞状上皮内病变（SIL） 细胞学诊断用语 1988年美国国立癌症研究所（NCI）于Bethe
3、sda召开的会议上提出 本质：用病变（lesion）代替瘤变（neoplasia），更为客观准确 分为2级：LSIL、HSIL,不典型增生 CIN SIL Regan(1952) Richart(1968) TBS(1988) 轻度 CIN-1（和/或HPV) LSIL 中度 CIN-2 HSIL 重度 CIN-3 原位癌,术语的演变,宫颈上皮内瘤变病因,性生活紊乱 吸烟 性生活过早（16岁） 性传播疾病（尤HPV感染） 经济状况低下 口服避孕药 免疫抑制,HPV感染与CIN,人乳头瘤病毒（HPV），是一种DNA病毒，已发现100多种亚型，半数可感染生殖道粘膜 90以上的CIN有HPV感染 按
4、HPV与癌瘤的关系，HPV可分为“低危型”和“高危型”,HPV感染与CIN,低危型：HPV-6、11、42、43、44等； 与性病湿疣有关，在良性病变和CIN I检出，较少诱发癌变。 高危型：HPV-16、18、 45 、31、33等（引起宫颈癌的比例是54%、17%、7%、3%、3%），高危型HPV与高级别CIN关系密切，在CIN III和癌灶检出。,HPV感染与CIN,HPV致癌机制 游离状态：引起良性病变或CIN1 整合状态：具转录活性的HPV-DNA片断整合到宿主细胞染色体 引起癌变或CIN23 HPV感染常见，约20有性生活的妇女感染HPV，多数为一过性感染，无临床症状。 感染高峰年
5、龄1825（28）岁，随年龄增长HPV感染率下降。 约1015%35岁以上妇女HPV持续感染，约3女发展为宫颈癌，癌变潜伏期较长。,宫颈组织学的特殊性,宫颈被覆的上皮有两种： 子宫颈阴道部 复层鳞状上皮 子宫颈管粘膜 柱状上皮,宫颈组织学的特殊性,宫颈鳞柱交接（SCJ） 宫颈鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部,宫颈组织学的特殊性,原始鳞柱交接 在胚胎发育过程中，女性胎儿的阴道板（鳞状上皮）向上扩展与柱状的苗勒氏上皮会合，约孕30周，二者的接触线在子宫颈外口稍内处（宫颈管内），此即原始鳞柱交接。,青春期后，雌激素增多，宫颈管柱状上皮外移至宫颈阴道部，原始鳞柱交接外移，外移的柱状上皮被鳞状上皮替代
6、形成新的鳞柱交接（生理性鳞柱交接）,移行带区 在原始鳞柱交接与生理性鳞柱交接处之间的区域,在移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。 替代的机制有两种 鳞状上皮化生 鳞状上皮化,鳞状上皮化生 当鳞柱交接位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性环境的影响，柱状上皮下的未分化储备细胞增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮细胞所替代。化生的鳞状上皮一般为未成熟鳞状细胞。 鳞状上皮化 宫颈阴道部成熟的鳞状上皮直接长入邻近的柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。,化生鳞状细胞（传统涂片），胞浆有“蜘蛛”样突起,移行带区未成熟的化生
7、鳞状上皮对致癌物质敏感，易发生细胞的异常分化 移行带区为CIN和宫颈癌好发区域,CIN的分级：分为3级 CIN 轻度不典型增生 CIN 中度不典型增生 CINIII 重度不典型增生和原位癌,表皮细胞 棘细胞 旁基底细胞 基底细胞,宫颈上皮内瘤变,临床表现 绝大多数无症状 偶有白带增多、接触性出血 无明显体征、或仅见宫颈局部红斑、柱状上皮异位等表现,宫颈上皮内瘤变,诊断 病理组织学确诊 辅助检查 宫颈刮片细胞学检查 最简便、最常用的方法 阴道镜检查 宫颈活组织检查 肉眼病灶 碘试验不着色区取材 宫颈4点取材,宫颈刮片细胞学检查,用于普查。必须在移行带区刮片取材。阳性确诊率达90%以上，有一定的漏
8、诊率和误诊率。 宫颈细胞学的报告形式采用TBS系统 异常涂片重要性：异常应引起注意，进一步检查、治疗和随访。,阴道镜检查和碘试验,放大观察 迅速有效地鉴别宫颈有无病变 准确定位，显著提高了活检命中率，提高了宫颈病变的早期诊断率 CIN最常见的异常阴道镜表现 醋白上皮 点状血管 镶嵌,宫颈活组织检查确诊方法,高危型HPVDNA检测,检查时机 宫颈细胞学检查为ASCUS（意义不明的不典型鳞状细胞） 处理 高危HPV阳性：行阴道镜检查 高危HPV阴性：12个月后行宫颈细胞学检查,宫颈上皮内瘤变,治疗 CIN-I：6085会自然消退 阴道镜检查满意，能每6个月复查1次宫颈细胞学或高危型HPV-DNA，
9、可随访观察 病变进展或持续存在2年，建议治疗 治疗方法：物理治疗（激光、冷冻、电灼），如病灶大，可切除 CIN-II /CIN-III ：均需进行治疗，治疗后随访 物理治疗（激光、冷冻、电灼） 宫颈锥切 宫颈环形电切术（LEEP） 冷刀锥切 经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN-III 可行子宫全切,第二节,宫 颈 癌 cervical cancer,宫颈癌概况,宫颈癌是可以早期诊断、早期治疗和治愈的肿瘤,发病率明显下降 死亡率明显下降,发病率高 死亡率高 发病年龄提前,早期筛查,病 因,行为危险因素： 婚、育、孕、产 高危男子（阴茎癌、前列腺癌、性伴侣宫颈癌） 生物学因素：各种感染
10、人乳头瘤病毒（HPV) ：主要危险因素 单纯疱疹病毒 (HSV-) 人巨细胞病毒 (CMV) 遗传易感性和免疫因素：,多因素致病,子宫颈癌的自然病程,子宫颈癌发生和发展,HPV感染与子宫颈癌,年龄（岁）,子宫颈癌发病率（1/10万）,HPV现患率（）,HPV现患率与子宫颈癌发病率随年龄变化图,25,20,15,10,5,0,病 理,鳞状细胞癌 8085 巨检： 早期无明显异常 中晚期 外生型 内生型 溃疡型 颈管型,病 理,鳞状细胞癌 显微镜检： 微小浸润癌： 间质浸润深度5mm，宽度7mm 3mm， a1 35mm，a2 宫颈浸润癌： 间质浸润范围上述标准 据细胞分化程度可分为： 级（高分化
11、） 级（中分化） 级（低分化）,病 理,腺癌 约占1520 巨检：源于宫颈管，浸润宫颈管壁，癌灶乳头、芽状、溃疡、浸润型，宫颈粗桶状 显微镜检： 粘液腺癌 最常见，源于粘液细胞 宫颈恶性腺瘤：微偏腺癌，组织学类良性，生物学高度恶性 鳞腺癌：较少见，储备细胞同时向腺癌和鳞癌发展而成,转 移 途 径,直接蔓延 最常见 下阴道壁 上宫颈管、宫腔 前膀胱 后直肠 两侧宫旁组织,转 移 途 径,淋巴转移 一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总LN 二级组：腹股沟深、浅及腹主A旁LN 血行转移 极少见 晚期发生肺、肾、骨转移,子宫颈癌区域淋巴结及转移情况,宫颈旁 宫旁 髂内及闭孔 髂外 髂
12、总 骶前 腹主动脉旁 远处 腹股沟深,临床分期,采用FIGO，2000年修订标准 分期在治疗前作出 一经确定 不再更改,临 床 表 现,症状 早期 无或类似慢性宫颈炎 主要为阴道出血（接触性出血，月经紊乱、绝经后出血） 阴道排液（水样、米泔样、洗肉水样） 晚期 继发症状（尿频、尿急、便秘） 恶液质 体征 早期：不明显或仅为宫颈柱状上皮异位 晚期：菜花、溃疡、桶状， 冰冻骨盆,诊 断,根据病史、症状、体征和辅助检 查作出诊断,常用辅助检查方法,宫颈刮片细胞学检查 碘试验 碘染不着色，为碘试验（+） 疤痕、囊肿、宫颈炎、宫颈癌等均不染色，从该处活检，可提高活检准确率 阴道镜检查 宫颈和宫颈管活检
13、确诊宫颈癌方法 宫颈锥形切除术 细胞学多次阳性，活检阴性 活检为原位癌，不排除浸润癌 怀疑宫颈腺癌,鉴别诊断,宫颈柱状上皮异位 宫颈息肉 宫颈结核 宫颈乳头状瘤 子宫内膜异位症 转移性宫颈癌,活检行病理检查 确诊,治 疗,据临床分期、年龄、生育要求、全身状况、医疗水平等决定治疗方案。 常采用手术和放疗为主，化疗为辅的综合疗法 放疗适于各期 手术适于早期（IaIIa）,手术治疗,优点：年轻患者可保留卵巢和阴道功能 适于早期，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不限，卵巢正常应保留。 Ia1：全子宫切除； Ia2：改良根治子宫切除加盆腔LN清扫术 Iba：根治性子宫切除术加盆腔LN清扫术,进展：
14、年轻未育者可行保留生育功能手术 Ia1：宫颈锥切术 Ia2 Ib 1、肿瘤直径2cm：根治性宫颈切除术（阴式或腹式）加盆腔LN清扫术,放射治疗,适应症 b 不能耐受手术的早期患者 治疗方式 腔内照射 后装治疗，137Sc、192Ir，用于控制局部病灶 体外照射 直线加速器、60Co，治疗盆腔LN及宫旁组织病变 治疗模式 早期腔内为主、体外为辅 晚期体外为主、腔内为辅,手术放疗,先放疗，再手术： 较大病灶缩小，利于手术 先手术，再放疗： 残存病灶治疗 术后补充治疗,化 疗,适于 晚期或复发转移患者 手术或放疗的辅助治疗 缩小瘤灶，利于手术 放疗增敏 药物以铂类为主的联合化疗 BVP方案、FP、T
15、P、BP方案 途径 静脉 动脉灌注（介入）,预 后,期别越早，预后越好 宫颈癌治疗后的5年存活率 A1，94.6；A2，92.6 B1， 80.7；B2， 79.8 A ，76.0； B，73.3 A ，50.5；B， 46.4 A，29.6；B ，22.0 美国2001年妇科癌症治疗年报，（n11620） 晚期死因 尿毒症、出血、感染、恶液质,子宫颈癌的预防,第一级预防 安全性行为 HPV疫苗 重视高危因素，及时治疗异常 第二级预防 定期防癌检查，子宮颈刮片细胞学检查为基本方法 中国宫颈癌防治工程 早期发现、早期治疗宫颈癌前病变（CIN）,总 结,现 状: 发生率，但仍居首位。早诊强调“三阶梯”诊断步骤：宫颈细胞学HPV、阴道镜检查、宫颈组织活检。 治疗手段较多，早期首选手术。治疗效果好，生存率较高。 临床工作重点： 如何阻断癌前病变的进一步发展。 健康教育 普查早期发现癌前病变 积极治疗癌前病变,展 望,研究的重点方向：以HPV为基础的疫苗的制备，目标：根除宫颈癌 预防性疫苗 用于预防HPV原发感染 治疗性疫苗 用于杀伤、清除HPV引起的疣状增生和癌性病变细胞，从而防止或限制肿瘤复发扩散,预防性疫苗,预防HPV感染，目前有2种，对已感染疫苗目标HPV的人不能提供保护作用 Gardasil疫苗：
