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1、中 风,概说 一、概念,中风是以卒然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼喎斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见口眼喎斜及半身不遂、语言蹇涩等。 由外邪侵袭引发者称为真中风；无外邪侵袭而发病者称为类中风。,一、概念,临床特征 1.发病突然、急骤； 2.病情有轻重之别 重突然昏倒,不省人事,口眼喎斜,半身不遂,语言 不利。 轻无昏仆，仅见口眼喎斜,半身不遂等症状。 3.病情轻重之间易于转化，传变迅速。,二、沿革,(一)内经的论述 内经无中风之名，依症状和发病阶段之异而予以不同名称： 仆击突然昏仆，似被人击。 大厥病势深重，突然昏不知人。“血之与气，并走于上，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”
2、,二、沿革,薄厥由于情志刺激而致气血并逆，使人昏厥。“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。” 偏枯肢体偏废枯萎，即中风偏瘫。亦称“偏风”。 风痱指手足痿废不用，又称“痱”、“痱风”、“中风痱”。,二、沿革,(二)历代的主要发展 1.唐宋以前主要以“外风”学说为主 金匮要略定中风病名,分为中络、中经、中脏、中腑四类,并阐明喎僻不遂的机理:正气引邪,喎僻不遂。 治疗以扶正祛风为主,代表方为小续命汤、大秦艽汤。,二、沿革,2.唐宋以后渐以“内风”立论 金元时期：张元素主热；刘河间主火，“心火暴甚”；李东垣主虚，“正气自虚”；朱丹溪主痰，“湿痰生热” 。 王履提出“真中”、“类中”病名。 真中风外中风
3、邪，卒然昏仆，不省人事，口眼喎斜，半身不遂，而外见六经寒热形证者。 类中风由风、火、痰、气等内因所致卒然昏仆,不省人事,口眼喎斜,半身不遂,语言不利等的一种病证。为区别于真中风故名。,二、沿革,明清时期： 张景岳主“非风”之说，提出“内伤积损”的论点；李中梓将中风分为“闭”、“脱”两类，充实了中脏腑的具体内容；叶天士又进一步阐明“精血衰耗，水不涵木肝阳偏亢，内风时起”；王清任以“气虚”立论，立补阳还五汤 。,三、讨论范围,1.重点讨论类中风 根据中风的临床表现特征，西医学中的急性脑血管疾病与之相近，包括缺血性卒中和出血性卒中，如短暂性脑缺血发作，脑梗死（包括脑血栓形成，脑栓塞以及腔隙性梗死），
4、脑出血，蛛网膜下腔出血等。 2.真中风临床较少见，且认识尚有分歧。,病因病机 一、病因,(一)精气亏虚(内伤积损劳欲过度),一、病因,(二)情志不调 (三)饮食不节痰湿内盛，窜犯络隧 （四）外感时邪 气血不足，脉络空虚 风邪乘虚入中 气血痹阻,二、病机,（一）病位在心脑，与肝肾密切相关。 素问脉要精微论说：“头者，精明之府。 ”李时珍本草纲目亦指出脑为“元神之府”。 中风的病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受时邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。,二、病机,(二)肝肾阴虚是致病之本,风火痰气瘀为发病之标 1.中风病理因素归纳有虚、风
5、、火、痰、气、瘀六端 2.气血亏虚，阴阳失调，阴虚阳亢，本虚标实是中风的病理基础 (三)阴阳失调，气血逆乱，则致卒中 1.肝风夹痰，横窜经络，则致中经络之证 痹阻颜面经脉 口眼喎斜 肝风夹痰，横窜经络 阻于舌根 语言不利 痹阻肢体经络 麻木、偏瘫 2.风阳痰火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑则致中脏腑,二、病机,(四)中脏腑有闭脱之分,或见由闭转脱的变化 邪实为主闭证（标实证候） 中脏腑 正不胜邪， 阴竭阳亡脱证（正虚证候） (五)恢复期可因气血失调，血脉不畅而留后遗症,内闭外脱,诊查要点,一、诊断依据 1具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕
6、、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。 2多急性起病，好发于40岁以上年龄。 3发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。 4常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调，饮食不当或劳累等诱因。,二、病证鉴别,1.厥证： 厥证也有突然昏仆、不省人事之表现。一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，一般移时可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。,二、病证鉴别,2.痉证： 痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏。但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证患者抽搐时间长，中风者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂
7、、口眼斜等症状。,二、病证鉴别,3.痫证： 痫病发作时起病急骤，突然昏仆倒地。但痫病为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现；痫病神昏多为时短暂，移时自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼斜等症，亦与痫病不同。,二、病证鉴别,4.痿证： 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫
8、痪或四肢瘫痪为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。,二、病证鉴别,5.口僻： 口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，需与中风相鉴别。但口僻之口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。,三、相关检查,中风与西医急性脑血管病相近，临床可作脑脊液、眼底及CT、磁共振（MRI）等检查。短暂性脑缺血发作检查无明显异常。头颅CT和MRI可显示梗塞区，并有助于和出血性脑中风鉴别。在起病后1周CT能正确诊断大脑或涉及半球内直径在1cm或更大的血肿。对于脑干内小的血肿或血块已变为和脑组
9、织等密度时，MRI的诊断比CT可靠。原发性蛛网膜下腔出血（SAH）早期CT扫描，可显示破裂附近脑池或脑裂内有无凝血块，脑内或硬膜下血肿及是否合并脑出血。MRI对SAH的诊断并不可靠，无CT条件下，可谨慎进行脑脊液检查。,辨证论治 一、辨证要点,1.辨中经络、中脏、腑：中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；中腑则见二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；中脏则肢体不用，昏不知人。 2.中脏腑辨闭证与脱证：闭证属实，因邪气内闭清窍所致。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候。,辨闭证与脱证,3.闭证当辨阳闭和阴闭,二、治疗原则,中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主；中腑当通瘀泄热；
10、中脏闭证，治当熄风清火，豁痰开窍通腑；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用；中风恢复期（后遗症），多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾。,三、中风昏迷的应急处理,(一)安静卧床,头偏向一侧; (二)清除痰涎,保持口腔卫生; (三)擦牙启齿; (四)鼻饲药、食； (五)针药结合,中西结合; (六)严密观察病情,加强护理。,四、证治分类,中经络证治,中脏腑证治,后遗症证治 1.半身不遂,2.语言不利,(1)风痰阻络祛风化痰,宣窍通络解语丹； (2)肾虚精亏滋阴补肾利窍地黄饮子； (3)肝阳上亢,痰邪阻窍平肝潜阳,化痰开窍天 麻钩藤饮；镇肝熄风汤。 3.口眼喎斜 多由风痰阻
11、于络道所致，治宜祛风、除痰、通络， 方用牵正散。,转归与预后,转归取决于患者体质的强弱、正气的盛衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当。中脏腑神志由昏迷逐渐转清，半身不遂趋于恢复，说明其向中经络转化，病势为顺，预后多好。若出现顽固性呃逆、呕血、厥脱变证者，多致正气散脱。若邪盛正伤，病情迁延而留后遗症者，应抓紧时机综合治疗。此期若偏瘫由松软变为拘痉，伴躁扰不宁，为正虚邪盛，病情较重。若头昏、身麻，多有复中危险。复中病情重者，预后较差。,预防调护,1.预防: 朱丹溪提出：“眩晕者，中风之渐也。”罗天益在卫生宝鉴中风门也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患。”李用粹证治汇补预
12、防中风强调：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食。远房帏，调情志。”应识别中风先兆，及时治理，预防中风发生。平时在饮食上宜清淡易消化，忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，禁烟酒，保持心情舒畅，起居有常，饮食有节，避免疲劳，以防止卒中和复中。,预防调护,2.护理 既病之后，应加强护理。中脏腑昏迷，须密切观察病情变化，注意面色、呼吸、汗出等变化，以防向闭脱转化。加强口腔护理，及时清除痰涎。恢复期加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，并配合针灸、推拿、理疗、按摩等。偏瘫严重者，防止患肢受压而发生变形。语言不利者，宜加强语言训练。长期卧床者，保护局部皮肤，防止发生褥疮。,结语,1
13、.以突然昏倒，不省人事，口眼歪斜。半身不遂，或仅有口歪，半身不遂，或语言不利为临床特征。 2.中风病因以情志不调，久病体虚，饮食不节，素体阳亢为主。病位在脑，涉及到心肝。病理基础为肝肾阴虚，病机主要为阴阳失调，气血逆乱，上冲于脑。轻者中经络，重者中脏中腑。 3.中经络平肝熄风，化痰通络。中腑宜通腑泄热，中脏之闭证治宜熄风清火，豁痰开窍。脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主。应配合针灸治疗，同时加强功能锻炼，促进恢复。临床有少数中经络患者，属络脉空虚，风邪侵袭所致，治以祛风通络。佐以扶正。,病案,陈，男，52岁。躯干肥胖，常感眩晕。因情绪抑郁,近忽感口眼涡斜，舌强语涩，眼角流泪，口角流涎
14、，手足麻木无力。脉弦滑，苔白腻。,处方,朱茯神10克 制半夏10克 瓜蒌仁（炒）10克 姜竹茹10克 双钩藤10克 旋复花（布包）7克 川郁金7克 左秦艽7克 胆南星5克 明天麻7克 远志肉（水炙）5克 九节蒲3克 炒枳实3克,复诊,连服四剂，呕吐痰涎如丝，遂能语言，但不甚清晰，自诉头侧掣痛，面肌痉挛，手足麻木，极感不适。,法当濡血熄风，“血行风自灭”。按上方去九节蒲，枳实，加当归身10克，豨莶草10克。,三诊,口眼牵正，语言清晰，但仍头晕，,虚风夹湿，上扰清空，再议涤痰定风法。按复诊方改远志肉3克，去瓜蒌仁、郁金，加北枸杞10克、滁菊花7克。,四诊,眩晕平定，舌能辨味，胃气渐复。三诊方去胆南
15、星，加酸枣仁10克，服至数十剂而安。,临证备要,1.结合辨病，掌握其预后。脑出血急性期，绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证，或中腑之腑实瘀热证，有的可表现为脱象。中经络的重证，多为脑梗塞、脑血管痉挛。如见风阳痰火证，虽然神志清楚，仍应防其病情恶化，临证时须严密观察。,临证备要,2.正确使用通下之法。中腑因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失用，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配入通下之法，可用礞石滚痰丸、大承气汤、桃核承气汤等，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。即便是阴闭证
16、，痰浊壅盛，亦可配用通下攻遂之法，如用控涎丹，温脾汤等，但正虚明显，元气亏虚者忌用。,临证备要,3.出血性中风可配凉血化瘀。脑出血或蛛网膜下腔出血，可参血证有关内容，其出血的机理多有瘀热搏结，络伤血溢，临床有时可见面唇青紫，舌绛或紫黯，可配合凉血化瘀止血法，以犀角地黄汤为基础方治疗，瘀热以行，有助止血，但应注意活血而不破血、动血。 4.补阳还五汤适用于气虚血瘀证，肝肾不足兼有痰热者应忌用。,复习思考题,一、为什么说中风病变是渐积形成的? 二、如何鉴别中风之中经络、中脏腑，闭证、脱证和阳闭、阴闭证候。 三、中风有什么先兆?卒中时应采取哪些急救措施? 四、对中经络和中脏腑闭证怎样进行治疗。 五、对中脏腑脱证如何进行处理?,
