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1、颅脑损伤的康复,中山大学附属第三医院康复科 窦祖林教授,内 容,一、概述 二、病理生理 三、康复评定 四、康复治疗 五、预后,一概 述,颅脑损伤 （traumatic brain injury, TBI）,定义：一组因创伤造成脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。 青年人因创伤致死的主要原因之一。,发病情况,年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多 发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍. 原因：半数TBI与交通事故有关 另50由坠落、遭人打劫和
2、其他原因所致，如赛车、 拳击等。,二病 理 生 理,临床：开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。,分 类,病理生理：原发性 局部 弥漫性 继发性 1、局部脑损伤 颅脑损伤以直接暴力最常见，其次为间接暴力。暴力的方向即加速、减速或旋转及暴力的大小决定了对脑原发性或继发性损伤的程度。 由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状，因此惯性作用可以引起脑组织移位，直至被硬脑膜间隔或颅骨挡住为止。,分 类,暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击
3、后，可在两个部位发生脑损伤即着力点局部、着力点对侧，后一种情况又称之为对冲性损伤。 撕裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成，其额、颞部内部轮廓不规则，当内部不规则骨擦伤脑表面时可产生脑表面裂伤。 压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因，死亡率相当高。 血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿，不论那一种血肿，均要占据一定空间，压迫脑组织。,2、弥漫性脑损伤 除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。 白质弥漫性损伤的临床表现：病人深度昏迷，两上肢呈异常的伸展姿势，常伴有自主功能障碍，植物状态可持续数周至数月。 弥漫性损伤在C
4、T表现为散在出血灶或出血点。,3、继发性脑损伤 继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果 包括：颅内压升高 脑缺血 脑水肿 低血压 低钠血症 颅内感染 脑积水,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,病 例,病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+ ，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移
5、，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。,问 题,1、入院诊断 2、主要存在的问题 3、康复训练方法 4、康复治疗的长期目标,三康 复 评 定,康复评定的意义 了解功能障碍的程度，判断预后 以此为依据制定合理的康复方案， 判断康复治疗的疗效 早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具 康复评定内容 意识障碍、运动-感觉功能障碍、言语-交流功能障碍、认知-知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等,（一） 严重程度的评定,格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者 中型：
6、总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时 重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上 特重型：总分3-5分 GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。,根据昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：,持续植物状态 persistent vegetative state, PVS,在重度脑损伤中，PVS占10，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。 诊断标准：认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本正常。 以上7个条件持续1个月以上。 昏迷：是一种
7、丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。,（二）运动功能障碍评定,评定内容： 肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等 评定方法： 手法肌力测定（MMT） Ashworth肌张力（痉挛）分级 指鼻试验和跟-膝-胫试验 定量平衡能力评定 临床步态分析,（三）认知功能的评定,认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。 认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。,常用的认知评定量表,Rancho Los Amigos（RL
8、A)认知障碍分级 韦氏成人智力量表（WAIS) 神经行为认知状况测试 (NCSE) 简易智能精神状态量表 (MMSE),Rancho Los Amigos 认知功能评定,描述脑损伤恢复中行为变化 级：没有反应 病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应 级：一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关 级：局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令,级：烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏
9、短期和长期的回忆。 级：错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应， 但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息。,级：适当反应 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。 级：自主反应 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习
10、，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。 级：有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。,（四）言语功能障碍评定,失语症筛查 失语症检查 口颜面失用、言语失用检查 构音障碍检查,（五）日常生活能力的评定 Activities of daily living (ADL),是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。,常用量表： Barthel
11、指数（BI） 改良Barthel指数（MBI） 功能独立性评定（FIM）,六、其他评定,感觉障碍评定 行为障碍评定 情绪障碍评定,三康 复 治 疗,康复治疗的目标,通过以功能训练 为主的综合措施， 争取达到生活自理，过正常人生活。,具体目标,防治并发症，减少后遗症 促进患者功能恢复，充分发挥残存功能 调整心理状态 学习使用辅助器具，指导家庭生活,脑外伤康复的三个阶段,早期康复,后遗症期康复,恢复期康复,康复目标 稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复,（一） 早期康复治疗,（一） 早期康复治疗,治疗方法 促神经恢复药物 维持营养、保持水和电解质平衡 合理体位 催醒治疗
12、 预防并发症,预防并发症,压疮 呼吸道感染 泌尿道感染 关节挛缩变形 深静脉血栓形成等,压 疮,催醒治疗,药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。 1）音乐疗法 2）亲人谈话 3）肢体运动和皮肤刺激 4）按摩和针灸治疗 5）高压氧治疗,（二）恢复期康复治疗,运动障碍 认知障碍 行为障碍 言语障碍 情绪障碍 迟发癫痫,恢复与增强肌力训练 抗痉挛练习 改善关节活动度 功能活动训练 ADL训练: 进食、穿衣、洗漱、沐浴等,运动障碍的训练,从哪个阶段开始训练,运动发育程序： 翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行 （1）床上训练 （2）坐起训练 （3）坐位平衡训练 （4）从坐到站训练 （5）站
13、立及及站位平衡训练 （6）步行训练 （7）上肢与手功能训练,认知障碍的康复,认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。 认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。 根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。,训练内容 定向力、专注力、结构组织能力、 记忆力、 计算力、推理能力等训练 训练工具 图片操作法 电脑软件(自编) 真实环境中指导,认知障碍的训练,认知障碍的训练,1.记忆能力训练 原则：循序渐进、正性鼓励 方法：1）PQRST法 预习-提问-阅读-陈述-检验 2）编故事法 3）多种途径：计算机辅助、图形、声音 4）记忆辅助物：记事本,2.注意力训练,注
14、意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某一特定对象的心理过程。 猜测游戏 删字母作业,认知障碍的训练,3.定向力训练,定向力：指对人、地、时间的辨别能力 代偿方法：如提示卡、钟表、日历,（一）认知障碍的训练,认知障碍的训练,4.言语功能障碍的康复,训练内容 失语训练； 构音障碍训练； 训练工具 复读机、写字板、电脑软件、实物等,语言障碍的训练,（三）后遗症期康复治疗,继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量 矫形支具与轮椅的训练 复职前的训练 继续强化认知、心理等功能训练,矫形支具,肩吊带； 腕手伸展矫形器 动态性踝足矫形器,伸腕夹板,固定腕关节； 预防腕偏斜； 预防及矫正腕关节挛缩 缓
15、解关节疼痛,五预 后,GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定 根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级 该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。,格拉斯哥预后量表（GOS）,格拉斯哥预后分级（GOS） 1级（死亡） 2级（植物状态）无意识、无言语、无反应，可有自发性睁眼或闭眼，大脑皮层无功能。特点：无意识但仍存活。 3级（重度残疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依赖他人照料，严重精神、躯体残疾。特点：有意识但不能独立。 4级（中度残疾）患者不能恢复到原来的生活水平，但日常生活能自理。特点：残疾，但能独立。 5级（恢复良好）尽管仍遗留有轻微的神经症状和体征，但已恢
16、复原来的生活和工作。特点：恢复良好，但仍有缺陷。,病 例 回 顾,患者，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+ ，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。,问题解答,1、入院诊断,认知障碍 构音障碍 运动障碍（协调能力差、跟腱挛缩） ADL障碍等,特重型颅脑损伤恢复期,2、主要存在问题,3、康复训练方法,问题解答,认知训练：定向力、记忆力软件训练，环境训练，家属配合 运动训练：跟腱牵拉、足托，平衡训练 构音障碍的训练：呼气训练、冰刺激、舌活动度训练等,4、康复治疗长期目标,中度残疾，能独
