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1、1,盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂 Pelvic Supportive Structures and Stress Urinary Incontinence & Pelvic Organ Prolapse,中国医学科学院 中国协和医科大学,北京协和医院,2,压力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。 其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（Defects or Dysfunction）。,3,盆底支持结构,盆底韧带 （Pelvic Ligaments） 肛提肌及周围组织 （Levator ani muscle
2、 and connective tissue）,4,盆 腔 韧 带 （Pelvic Ligament）,是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connective tissue）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（endopelvic fascia） 韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。,5,图1.盆腔脏器和盆底结构,6,主韧带（Cardinal Lig., Mackenrodts lig.）主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。 宫骶韧带（Uterosacral lig.），实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。
3、 圆韧带（Round lig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但防止膨出的作用有限。 膀胱支柱（Bladder pillar）与直肠支柱（Recta pillar），主要是器官间的附着作用。,7,图 2. 脏器两侧筋膜附着于提肛肌， 使盆腔呈分隔状态,8,盆底肌群 （Pelvic Floor Muscles）,耻尾肌 髂尾肌 肛提肌腱弓（tendinous arch） 坐尾肌,肛提肌群（Levators）及其筋膜组成的上提平台（Levator plate，或篷架样-Shelflike，或“吊床”-hammock）,9,图 3. 盆底的肌肉,坐尾肌,髂尾肌,耻尾肌,肛提肌腱弓,10,盆腔
4、出口的支持组织 （会阴肌群及括约肌）,会阴浅横肌 会阴深横肌 尿道括约肌 内括约肌（膀胱颈） 外括约肌 阴道括约肌（球海绵体肌） 肛门括约肌 内括约肌 外括约肌,11,图4. 盆底浅层肌群,阴蒂头,尿道外口,球海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴浅横肌,骶结节韧带,肛提肌,臀大肌,肛尾韧带,外括约肌,肛 管,会阴深横肌,坐骨海绵体肌,阴道壁,小阴唇,坐骨结节,12,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（1）,慢纤维（Slow-twitch fibers，SF） 一般状态和活动时的支持纤维 快纤维（Fast-twitch fibers，FF） 咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束,慢颤搐纤维与快颤搐纤
5、维,* SUI SF/FF比例失调 FF L Zhu & JH Lang, 2002,13,内括约肌 尿道内口、膀胱颈 直肠环行线以上 外括约肌 尿道外口 无力维持自身控尿 肛门括约肌,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（2）,内括约肌与外括约肌,* 外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态 下亦维持一定的收缩能力 * SUI之肌肉纤维j结构紊乱，影响其舒缩功能 L Zhu & JH Lang, 2002,14,SUI和POP的ER 支持结构为E 导致的退行性病变 由于ER , 可以解释HRT对SUI治疗效果不佳 ER（SUI） ER（POP），表明若POP者 ER 更易发生SUI,关于肌
6、肉结构、功能及神经支配的研究（3）,肌肉、韧带与雌激素受体,L Zhu & JH Lang, 2003,15,阴道壁的神经损伤与SUI,SUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低,对照组阴道前后壁PGP9.5表达的差异较SUI组显著,SUI的神经损伤主要发生在前壁,SUI组阴道前壁PGP9.5表达与ALPP呈正相关,阴道粘膜神经分布与维持尿自禁功能相关,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（4）,16,SUI 与 POP,SUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低，而POP组与对照组则无显著差异,NPY和VIP的表达在POP组与年龄、绝经状况负相关，而在SUI组则无相关性,POP和S
7、UI在病因发生上存在差异,并非所有POP病人都发生SUI,吊床假说较压力传导理论更好地解释SUI,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（5）,17,尿失禁机制要素假设,18,尿失禁机制要素假设 （续）,19,解剖缺陷的 个水平 ( Site Specific Defects ),Level 1 韧带（主韧带、宫骶韧带） Level 2 盆膈、肌肉（肛提肌） Level 3 会阴肌肉及软组织,3,20,图 5. 正常盆底支持层面,21,对韧带和肌肉 ( 3 pairs of ligaments and muscles ),膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带 肛提肌群： 耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌 对称三角
8、板合成漏斗，边缘成腱弓,3,22,子宫是一只船 肛提肌作水面 韧带是固定的绳索,23,POP的 个带区 （3 zones of POP）,前部膨出 膀胱或尿道膨出、阴道前壁膨出 中部膨出 子宫膨出、穹窿膨出 后部膨出 阴道后壁膨出、直肠膨出,3,24,图6. 图示盆腔脏器三个带区（前、中、后）,25,治疗的 种方法 ( Approaches to Management ),盆底功能训练（Pelvic floor muscle exercises, PFME，Kegels） 药物治疗及物理治疗（电磁神经刺激疗法、生物反馈） 手术治疗（百种之多，Burch、TVT、IVS、TOT、SPARC）,3
9、,26,手术治疗的 点基本要求 （Prerequisites for surgery）,解剖和功能的概念、理解 正确的检查和诊断 缺陷的状态和定位,3,27,手术治疗的 个基本原则 ( Principles of Surgery ),Retain or Repair解剖的维持或缺陷 修补 Reconstruction 结构重建 Replacement 替代物（mesh）,3,28,手术治疗的 个平面 ( Levels of operative options ),加强子宫骶骨韧带结构 加强直肠阴道筋膜及肌肉 修复会阴体,3,29,30,三个层面的修复,31,32,手术治疗的 个目的 ( Ope
10、rative objectives ),解剖恢复 功能恢复 手术微创,3,33,手术治疗的 个途径 ( Operative Pathways ),开腹手术 腹腔镜手术 会阴阴道手术,3,34,传统的盆底结构修复手术（1）,前壁修补术（Kellys） 后壁修补术 Manchester手术 经阴道子宫切除术 阴道封闭术（Le Feorts）,常 用 的 方 法,35,传统的盆底结构修复手术（2）,“扭曲”或“损害”了解剖 用肌肉和筋膜充垫阴道中段； 阴式子宫切除使阴道丧失支持韧带 未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出 明显地使阴道窄短（Registrars ring or consul
11、tans constriction）及影响功能 术后疼痛 易于复发,存 在 的 问 题,36,新概念、新手术、新方法（1）,宫颈楔形切除及修补 前部 IVS（Intravaginal Sling，经阴道吊带术） 后部 IVS Arcus/Sacrospinous（腱弓/骶棘）悬吊术,Level 1 Options,37,38,子宫颈楔形切除及修补,宫颈截除 楔形切除 阴道后穹窿修补 宫骶韧带加强 辅助Level 2 & Level 3 修补,39,后 路 IVS,目的是完成Level 1和Level 2 支持 使阴道穹窿重新达到提肛肌及宫骶韧带复合体平台 辅助 Level 3 修补,40,41
12、,新概念、新技术、新方法（2）,自然“桥式”修补筋膜缺陷 Mesh的应用 Porcine dermis collagen extract,Level 2 Options,42,Lateral Bridge with Attachment,43,Total Vaginal Reconstruction,Posterior IVS Anterior IVS Anterior and posterior fascial repairs Anterior-lateral suspension,44,问 题 与 未 来,直肠膨出，粪失禁 阴道中段的修补 吊带、Mesh的新发展，廉价 什么是最好的假设、理
13、论与循证？ 医者（妇科、泌尿科、妇科泌尿学）的培训 患者的宣教,45,最好的选择是最初的选择， 最初的选择是最好的选择。 “The Best Choice is the First Choice, the First Choice is the Best Choice”,最好的结果在于最初正确的尝试！ “The Best Result Occurs in the First Correct Attempt”,46,47,48,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年
14、，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四
15、大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫
16、论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于
