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1、前 置 胎 盘 (Placenta Praevia),武汉大学中南医院妇产科,授课内容和要点,（一）概述 1. 定义 2. 发生率 （二）病因 （三）分类 （四）临床表现 1. 症状 2. 体征,（五）诊断 1. 病史 2. 体征 3. 阴道检查 4. 超声检查 5. 产后检查胎盘及胎膜,（六）鉴别诊断 （七）对母儿影响 （八）处理 1.原则 2.期待疗法 3.终止妊娠,目 的 和 要 求,1. 熟悉：病因 2. 掌握：分类、诊断和处理原则 3. 了解：母儿影响,重点和难点,1. 重点：分类与临床特征的关系 2. 难点：终止妊娠指征,自学内容和要点,1. 自学内容：晚期妊娠出血的病因 2. 要
2、点：晚期妊娠出血的鉴别诊断,前 置 胎 盘 (Placenta Praevia),一 、概 述,（一）定义 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘 （二）发生率 6080年代 0.220.27%, 1992年 0.241.57%,子宫体部,胎盘,宫颈管,宫颈内口,子宫下段,(1) (2) (3),宫颈管,(1) (2) (3),（1） （2） （3）,宫颈内口,(1) (2) (3),（1） （2） （3）,（1） （2） （3）,二、分 类 处理前的最后一次检查为准,1、完全性前置胎盘
3、（Complete Placente Praevia） 中央性前置胎盘 2、部分性前置胎盘 （Partial Placente Praevia） 3、边缘性前置胎盘 （Marginal Placente Praevia）,（1）边缘性 （2）部分性 （3）中央性,（1）边缘性 （2）部分性 （3）中央性,（1）边缘性 （2）部分性 （3）中央性,三、病 因,1、子宫内膜病变与损伤 感染、多产、引产、刮宫等子宫内膜炎症或受损 蜕膜生长不良血供不足胎盘伸展到子宫下段 2、胎盘面积过大 足月子宫体积？ 双胎为单胎1倍,3、胎盘异常 副胎盘 主、副胎盘间有血管相连，发生率3% 膜状胎盘 胎盘面积大而薄
4、，似薄膜状 正常胎盘面积 膜状胎盘面积 4、受精卵滋养层发育迟缓 孕卵不成熟透明带未消失合体滋养细胞未形成 孕卵下移,四、 临 床 表 现 (一) 症 状,1 、孕晚期或临产时无诱因无痛性反复阴道出血 完全性：出血早（孕28周），量多，频繁 边缘性：出血晚（孕3740周或临产后）， 量少 部分性：界于两者之间,（1）边缘性 （2）部分性 （3）中央性,（1）边缘性 （2）部分性 （3）中央性,（1）边缘性 （2）部分性 （3）中央性,2 、贫血 出血量 3 、休克 4 、胎儿宫内窘迫,（二）体 征,1.全身：贫血或休克 2.产检：子宫底高度=孕周 腹软，无压痛；宫缩间隙可 放松。 胎先露高，未
5、入盆，15%胎 位不正 前壁胎盘：胎盘杂音 五、诊 断,（一）病史 （二）体征 （三）阴道检查 1.适应症：终止妊娠前，明确诊断 2.条件： 输液、备血及手术准备 3.方法：阴道窥器 穹窿触诊 颈管 指诊不用，但宫口已开可作,（四）超声检查： 1.准确率： 腹部B超95%， 阴道B超100% 2.注意孕周： 中孕时胎盘占宫腔1/2； 晚孕时胎盘占宫腔1/31/4 文献报道：孕中期边缘性前置胎盘晚孕65%正常 部分性13%转为正常 完全性8090%仍为前置胎盘 中孕时胎盘前置胎盘前置状态 孕28周以后胎盘前置前置胎盘,3. 本院： 中孕 胎盘前置状态 孕28周36 周3cm 孕36 周40周5c
6、m 临产后7cm,（五）禁止肛查、灌肠 （六）产后检查胎盘及胎膜 自然分娩有意义，剖宫产无意义 前置胎盘胎膜破口距胎盘边缘7cm,且有 紫黑色陈旧性血块附着,六、鉴 别 诊 断,1、胎盘早剥： 定义： 孕20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 特点： 妊高征或外伤史；腹痛伴出血休克 休克与出血不成比例；子宫孕周 腹膜刺激征（+）； 胎位、胎心不清； 羊水血水样；DIC,显性剥离,隐性剥离,混合性剥离,（1） （2） （3）,显性剥离,隐性剥离,混合性剥离,（1） （2） （3）,显性剥离,隐性剥离,混合性剥离,（1） （2） （3）,显性剥离,隐性剥离,混合性剥离
7、,分 类,（1） （2） （3）,显性剥离,隐性剥离,混合性剥离,分 类,（1） （2） （3）,显性剥离,隐性剥离,混合性剥离,分 类,（1） （2） （3）,2.脐带帆状附着的前置血管破裂 定义 脐带附着于胎膜上，胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨过宫颈内口前置血管 特点 胎膜破裂时前置血管破裂无痛性阴道出血FRH不规则或消失胎儿死亡 血片有核红细胞或幼红细胞（来自胎儿）,脐带帆状附着,3、胎盘边缘血管破裂 4、宫颈息肉 5、宫颈糜烂 6、宫颈癌,七、对 母 儿 影 响,1、对母亲影响 产后出血 下段肌层薄收缩差血窦 不易关闭。发生率10倍 感染 产前出血体质差 胎盘剥离面靠近宫颈外口 产后出血
8、虚弱 植入性胎盘 发生率0.05%3.92% 子宫蜕膜发育不良胎盘植入肌层 贫血 出血耐受力出血性休克 羊水栓塞 DIC,2、对胎儿影响 胎位不正：胎头高浮、臀位、横位 早产及围产儿死亡率高： 出血被迫早产早产死亡率高 出血缺氧胎儿宫内窘迫 蜕膜营养不良IUGR 发生率1213%,八、处 理,(一)原则：止血、补血、尽量延长孕周，提高围产儿存活率 (二) 期待疗法 积极 目的：在保证孕妇安全前提下保胎 内容：减少母亲出血；促进胎儿存活；适时进 行分娩 适应征：孕36周，出血少，胎儿存活者,措施 一般治疗： 出血期间卧床休息（左侧卧位）；吸氧； 禁止性生活、阴道检查、肛查及灌肠； 大便干结者，用
9、开塞露等缓泻剂，禁止 用力屏气。 出血停止轻微活动 适当镇 静,阻止病情发展：松弛子宫平滑肌，减少胎盘与宫壁分离 25%硫酸镁 用法：1015克/日，静滴qd35天，负荷量5克，维持量510克，11.5克/小时，2克/小时 注意事项：膝反射、呼吸、尿量、备钙 副作用：膝反射消失，肌张力，呼吸抑制，心跳骤停,硫酸舒喘灵（沙丁胺醇） 2受体兴奋剂血管、支气管、子宫平滑肌 1受体心脏、肠管 用法：4.8mg/次,q4-6h，po或4.8mg, po 30分钟后2.4mg,poq4-6h 注意事项：甲亢、糖尿病禁用 副作用： 兴奋1受体心动过速心律失常, 促胎肺成熟：DXM 10mg/d,im or
10、iv ,qd3d 或 一周后未分娩重复3天 纠正贫血：输血Hb8克或HCT30% 或HR100次/分或血压 孕期输血 纠正胎儿缺氧 手术输血 不能纠正胎儿缺氧 纠正母亲血容量 轻度贫血补充铁剂,预防感染 宫颈内口环扎术：预防宫口退缩，下段伸展，减少出血，延长孕龄,(三)终止妊娠 1、指征 反复出血致孕妇贫血或休克， 保障母亲安全 孕龄36周 胎儿成熟度检查提示胎儿成熟,2、剖宫产 剖宫产是主要手段 指征： 完全性或部分性前置胎盘，7090%手术 45%切除子宫 术前准备： 备血；纠正贫血；抗感染； 备宫缩剂；抢救新生儿；B超定位,术中注意事项： 切口选择：避开胎盘 后壁胎盘下段横切口 前壁胎盘
11、下段偏高纵切口或体部切口 前壁偏左右侧切口 前壁大部分胎盘打洞 宫缩剂应用 麦角、催产素、米索 迅速剥离胎盘 徒手,止血 明胶海绵、凝血酶、8字缝合、 填纱条 结扎子宫动脉上行支或髂内动脉 切除子宫 胎盘植入：55cm2,菱形切除，8字或 褥式缝合、术后2周复查-HCG 化疗：MTX 20-25mg im qd 5天,3、阴道分娩 指征 ：边缘性前置胎盘、枕先露、出血不 多、短时间内可分娩。 注意事项：人工破膜胎头下降 压迫胎盘止血 人工破膜后 胎头下降慢 产程不理 想手术,小 结,重 点：定义 分 类：部分性 边缘性 完全性 临床表现 :无痛性反复阴道出血 处理原则：分类不同，处理不同,有关的英文词汇,placenta praevia 前置胎盘 complete placenta praevia 完全性前置胎盘 partial placenta praevia 部分性前置胎盘 marginal placenta praevia 边缘性前置胎盘,参考文献,1.临床产科学. 天津科技出版社,1994，第1版, P175178 2.妇产科疾病诊断与鉴别诊断,第2版, 丁曼琳主编，人民卫生出版社，1997，P191200,复习思考题,1.前置胎盘的诊断要点有哪些？ 2.前置胎盘的处理原则是什么？,谢 谢！ Thanks!,
