《胸液的鉴别》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸液的鉴别（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸腔积液的鉴别,胸腔积液是内科的常见问题 绝大多数（70%-80%）可通过常规胸液化验及非外科检查方法获得正确诊断 20%-30%必须通过创伤性或侵入性手段才能明确诊断,胸腔积液的分类,按发病机制分 按胸液的性质分 按胸液的病因分,胸液按性质分类,漏出液 渗出液 脓胸 乳糜胸 血胸 胆固醇性胸膜炎,胸腔积液的诊断步骤,明确有无胸腔积液 渗出液和漏出液的鉴别 胸腔积液的病因诊断,渗出液 漏出液,病因 结核性胸膜炎 恶性肿瘤 （肺癌、乳腺癌和淋巴瘤） 结缔组织病 类肺炎胸腔积液 病毒、支原体 寄生虫、立克次体 肺栓塞（ 30%50% ） 急性胰腺炎 肝脓肿 胸腹外科术后 其他,充血性心力衰竭 肾病
2、综合症 肝硬化 低蛋白血症 缩窄性心包炎,渗出液 漏出液,外观 常浑浊，可为浆 液性、脓性、血 性、乳糜性 凝固 常自行凝固 葡萄糖定量 低于血清中水平 Rivalta试验 阳性,浅黄色透明，为浆液性 通常不凝固 大约等于血清中水平 阴性,渗出液 漏出液,比重 蛋白定量 胸液蛋白 /血清蛋白,1.018 30g/L 0.5 0.5,Lights标准,胸液蛋白/血清蛋白 0.5 胸液LDH/血清LDH 0.6 胸液LDH 200U/L 凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断渗出液，否则为漏出液,有核细胞计数 漏出液常 0.5109/L，多为白细胞,有核细胞分类 中性粒细胞:急性感染时显著增加,
3、 脓胸时可达85%-95%, 也可见于结核性胸腔积液的早期及混合感染时 淋巴细胞:如超过0.5约有90%为恶性病变或结核,嗜酸性粒细胞 胸液中如超过10%即可认为是嗜酸粒细胞性胸液 多见于血胸、血气胸和寄生虫病 感染、变态反应、创伤、药物反应均可出现嗜酸粒细胞性胸液 也可见于嗜酸性粒细胞增多性肺炎、热带嗜酸性粒细胞增多症 药物引起:呋喃妥因、丹曲林、丙戊酸、丙基硫氧嘧啶 嗜酸性粒细胞增高不能作为预测良恶性的指标,嗜碱性粒细胞:一般低于2%,如果超过10%考虑是否为白血病累及胸膜所致 间皮细胞： 恶性胸液时间皮细胞增多 结核性胸膜炎时，间皮细胞常缺如 间皮细胞0.1时恶性胸液的可能性大， 0.0
4、5时基本上可以排除结核性胸膜炎,良恶性胸腔积液的鉴别 （结核性胸液和恶性胸液的鉴别）,脱落细胞检查 是确诊恶性胸腔积液强有力的证据 当恶性肿瘤细胞侵犯胸膜或在胸膜腔内广泛种植时才可查到 对恶性胸液的阳性诊断率为40%87% 阳性率与肿瘤类型有关，腺癌阳性率高，鳞癌时不易找到癌细胞 送检次数越高，阳性率也越高,酶学测定,LDH 是反应胸膜炎症程度的指标,越高,炎症越明显 结核性胸液 200U/L 多数人认为恶性胸液中LDH明显增高 500 U/L常提示恶性肿瘤或胸水已并发感染 候显明报道胸液LDH/血清LDH 1即可考虑为癌性胸液，而 1则多认为是结核性胸液,LDH同工酶的分型对鉴别良、恶性胸液
5、有一定价值 良性胸液以LDH-4和LDH-5增高为主 如以LDH-2增高为主时,则强烈提示为恶性胸液 但LDH同工酶谱与恶性病变的组织类型无关,ADA（腺苷脱氨酶） 在胸腔积液中反映了胸腔内的细胞免疫，尤其是T淋巴细胞的活性 结核时ADA明显增高，40-70U/L对结核很有帮助 97.9%恶性胸腔积液ADA40U/L,淀粉酶 急慢性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤等疾患引起的胸液中，淀粉酶的浓度常明显增高 急性胰腺炎引起者淀粉酶多在500-2000U/L 10%-14%的恶性胸液淀粉酶升高，不论胸液还是血清, 200 U/L对分辨肿瘤性积液有参考价值,溶菌酶 （LZM） 结核性胸腔积液时LZM和LD
6、H常同时增高 而癌性胸液时LZM降低，LDH增高 这种分离现象为恶性胸液的特点之一,端粒酶 是一种特殊的逆转录酶 研究表明与肿瘤细胞之间存在相互激发的关系 认为恶性肿瘤时，端粒酶活性增强，故可用于良、恶性肿瘤的鉴别 与CEA相比，在灵敏度、特异性和正确性等方面均优于CEA,碱性磷酸酶(ALP) 在肝癌、肺癌、胃癌等多种肿瘤ALP及其同工酶活性增高 ALP4 U基本可作出恶性肿瘤的诊断，特异性可高达100% 但某些恶性胸液仅轻度增高，ALP不高不能除外恶性胸液的诊断,血管紧张素转换酶(ACE) 结核、结节病引起的胸液ACE显著增加 ACE测定，尤其是胸液ACE/血清ACE对鉴别良、恶性胸液有一定
7、意义 胸液ACE/血清ACE1提示结核性胸液，反之为恶性胸液,pH测定 多数认为恶性胸液pH 7.38,阳性率为94.4% 结核性胸液的pH值常 7.3 约1/3的恶性胸液pH7.3,CEA 是鉴别良恶性肿瘤的良好指标 恶性胸液时CEA常20ug/L 胸液/血清CEA 1.5更有利于肿瘤的诊断 在胃肠道、肺和乳腺癌等引起的胸液中阳性率高 对腺癌诊断价值最大 在恶性胸液中CEA升高较血清早且更明显,铁蛋白 是人体储铁的标志 某些恶性肿瘤合成铁蛋白增加 不仅可以作为贫血的指标，尚可以作为恶性肿瘤的标志物之一,糖链抗原（ CA50 、CA125、 CA19-9、 CA153、） 在正常组织或良性病变
8、几乎不产生或产生甚微，但在癌组织中大量产生，因此目前已作为肿瘤标记物在临床上广泛应用 胸腔积液中CEA、 CA50、CA125 、CA19-9 、 CA153及Fre的单项检测有助于良、恶性肿瘤的鉴别,CEA 、 CA19-9 和CA153对腺癌的检出率最高 CA50、 CA125对鳞癌的检出率最高 CEA 、 CA19-9 和CA153，CA50 和CA125联合检测意义较大,细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1) 主要分布在肺泡上皮、肠上皮等，当细胞癌变时可释放CYFRA21-1 有报道CYFRA21-1检测对非小细胞肺癌的诊断、疗效评估和预后等均有重要意义 神经源烯醇化酶(NSE) 主
9、要用于小细胞肺癌的诊断,2微球蛋白（2-MG） 结核性胸液中2-MG较恶性胸液中明显增加 但对良恶性胸液的鉴别不够理想 如与CEA等指标联合检测有助于鉴别结核与肿瘤,心钠素 恶性胸液心钠素水平显著高于结核性胸液 心钠素对恶性胸液诊断的敏感性和特异性分别为89%和100% 聚合酶链反应与结核抗体联合检测对良恶性胸液的鉴别有较高价值,流式细胞分析（FCM） 二倍体细胞多为正常细胞或良性肿瘤细胞，异常二倍体细胞则为恶性细胞 利用FCM对胸液进行DNA定量，可精确地发现异常二倍体细胞 FCM对恶性胸液诊断的敏感性为52%，特异性为100%，若与细胞学检查联合应用，可使敏感性达到94%,唾液酸、透明质酸、表皮生长因子及恶性肿瘤特异性生长因子在恶性胸液时明显增高 胸水内皮素、白细胞介素及肿瘤坏死因子在恶性胸液时明显减低 以上亦均有助于良恶性胸液的鉴别,副恶性胸腔积液 与肿瘤相关，但又不是肿瘤侵犯直接引起的胸腔积液 如肿瘤继发的阻塞性肺炎或肺不张所致的胸腔积液 ，或因为肿瘤外其他良性原因出现的胸腔积液，如肿瘤合并心衰，结核等 常会增加判断的难度,胸液的良恶性诊断仍是一个具挑战性的问题 目前的辅助手段都有各自的局限性 应用多项指标联合分析,力求快速准确地诊断,Thanks,
