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1、1,困难气道的预测方法,2,（一）手术前访视,手术前访视患者和阅读病史非常重要，是早期估计潜在性困难气管插管和避免发生严重意外的最好方法。在手术前访视中，需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。,3,如果患者曾有过困难气管插管的病史，在查阅病历和询问病史时应特别注意以下四个重要问题，以弄清困难气管插管的性质、程度和处理方法: 气管插管的困难程度及所采用的解决办法。 直接喉镜操作期间患者的体位。 气管插管所用的器械。 操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。,4,（二）临床观察,尽管手术前评估的重点应是呼吸道的局部解剖，但是评估者可根据对患者体型、头颈部的全面观察获得极为有价值的资料。经
2、过良好训练的麻醉医师多半能一眼发现许多与潜在性困难气管插管有关的可靠线索，麻醉医师应认真地从前面和侧面观察患者的头颈部，同时亦应了解患者的体型。,5,（二）临床观察,众所周知，短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。肥胖，尤其是病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。,6,（二）临床观察,应细心观察以下情况：下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无突出或覆牙合等，并目测
3、其至颏凸和下颌角的大致距离。,7,（三）开口度,用力张口时，大多数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大约为46cm，如果达此标准，通常表明颞颌关节活动正常。 如果患者的张口度小于3cm，示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。,8,（四）牙列,除了观察牙齿的一般情况和牢固程度外，还应重点检查牙齿是否有阻碍气管插管操作中各轴线重叠的潜在可能。上切牙突出，无论是否伴有覆牙合（上颌切牙在下颌切牙之前），在直接喉镜显露和气管插管操作期间均可影响口、咽、喉三轴线的相互重叠，这是因为口轴线向上倾斜通过了上切牙尖的上方，所以位于患者头侧的直接喉镜检查者或气管插管操作者
4、仅能看到口咽部，除非头部在寰枕关节处的伸展度极度满意补偿了此种受限，否则各轴线将不能相互重叠，尤其是舌咽部结构分级级的患者。,9,（五）下颌骨活动度,大多数正常人能将其下牙列移至上牙列之前，在进行此项检查时，下牙列可能有以下三种最终的位置：位置A：下牙列可突出至上牙列前；位置B：下牙列与上牙列能够闭合，但不能前移超过上牙列；位置C：下牙列达不到与上牙列闭合的位置。 如果患者存在上牙前突，其达到位置A极为困难，常可使直接喉镜显露声门发生困难。,10,（六）舌咽部结构的检查和评估,舌是口咽腔的最大内容物，舌根部（后部）与喉口临近，其与喉在靠近程度和相对大小上的解剖学关系对直接喉镜显露和气管插管操作
5、均有重要的实际意义。当舌根部在口咽腔容积中所占的比例不适当地增大时，可导致直接喉镜显露和气管插管操作困难。,11,（六）舌咽部结构的检查和评估,根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽部结构分为四级(Mallanepatis分类)：级：可见腭垂、腭弓和软腭；级：可见腭弓和软腭；级：仅可见软腭；级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。,12,Mallanepatis 分类,13,（六）舌咽部结构的检查和评估,研究发现，舌咽部结构分级与直接喉镜下气管插管的难易程度密切相关，舌咽部结构为级的患者，直接喉镜显露达级者占99%100%；而舌咽部结构为级者，直接喉镜显露几乎多属级级；舌咽部结构为级的患者，大
6、约10%患者的直接喉镜显露为级。值得注意的是，舌咽部结构的这种分类方法可受患者发音（如发“啊”声时视野假性改善）、拱起舌头(遮住腭垂)以及视察角度的影响。,14,（七）寰枕关节伸展度的检查和评估,在气管插管操作时，寰枕关节的活动度是摆放特殊“嗅物位”所需的一个极为重要的因素。头部在寰枕关节处伸展而颈部适度弯曲（25o35o）可使口、咽、喉三条轴线几乎重叠在一条直线上，即“嗅物位”。患者处于此种位置时，舌遮挡咽部较少，直接喉镜上提舌根所需的用力亦较小。,15,（七）寰枕关节伸展度的检查和评估,测量时患者取坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿
7、咬合面旋转的角度。上齿旋转的角度可用量角器进行准确地测量。寰枕关节正常时，可以伸展35o。可根据测量结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级:级：寰枕关节的伸展度无降低；级：寰枕关节的伸展度降低1/3；级：寰枕关节的伸展度降低2/3；级：寰枕关节的伸展度完全消失。,16,（八）下颌间隙的评估,下颌间隙的概念有助于解释在喉镜显露和气管插管操作时所遇到的许多困难。当此间隙相对较小时，舌体和喉必须挤在一起，以适应这个狭小的间隙。如果患者同时伴有舌体肥大，舌和喉可能更为拥挤。换句话来讲，如果舌根部相对较大，舌和喉部的相互拥挤可使喉相对于舌根部的位置向前移动，从而用直接喉镜显露声门更为困难。在此种情况下，由于
8、喉轴和咽轴之间的夹角更小，需要增大寰枕关节的伸展度才可使两轴线相互重叠。,17,（八）下颌间隙的评估,在临床上，测量喉前部的空间较为容易。使患者头部在寰枕关节处尽量伸展，用尺子测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度以及用手指宽度测量舌-颏间距即可。亦可通过手指宽度来粗略评估舌-颏间距，测量时需让患者挺直颈部，头极度前伸并紧闭口腔，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达到两指以上。,18,（八）下颌间隙的评估,下颌间隙狭小提示寰枕关节伸展时喉轴不能与咽轴相互重叠。研究发现，甲-颏间距和下颌骨水平长度与上述的舌咽部结构分级具有良好的负相关性，并可以此间距来预测气管插管的困难程度。甲
9、-颏间距大于6.5cm，气管插管操作一般无困难；66.5cm，气管插管操作可能有困难；小于6cm，气管插管多不成功。下颌骨的水平长度大于9cm，气管插管操作多无困难；小于9cm，则气管插管操作困难的发生率很高。,19,（八）下颌间隙的评估,正常人的胸-颏间距大于12.5cm，如果手术前检查发现患者的胸-颏间距小于12.5cm，一般提示气管插管操作存在困难。,20,（九）影像学检查,当拟用X线检查来预测困难气管插管时，需拍摄以下位置的X线片，颈部和胸廓出口的前后位和侧位X线片，不仅能显示有无喉或呼吸道的偏移或狭窄，而且还能显示颈椎有无异常。,21,（九）影像学检查,为了评估寰枕关节的活动度，可拍摄头颈部的侧位X线片，首先需在头部处于正中位时进行拍摄，即让患者闭口和两眼平视前方，然后再拍摄头部在寰椎上尽量后仰时的X线片，两者对照即可显示寰枕关节的伸展度。另外，还可在X线片上模拟口、咽和喉三条轴线能够达到相互重叠的程度。正常人头部在寰枕关节上尽量后仰时，口轴和咽轴能达到几乎重叠的程度，即两线的成角接近180 o。此时若再进一步屈曲颈部，将使口、咽和喉三条轴线相互重叠，从而极有利于气管插管操作。,
