icu相关感染控制2013

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1、监护室相关感染控制,WHO关于患者安全的十个事实,1 患者安全是一个严肃的全球的卫生问题。 2 发达国家每10名患者就有1名是在医院治疗的时候 受到伤害。 3 发展中国家患者在医院受到的伤害可能高于工业 化国家。 4 在每一个时间段，世界上约有140万人在医院受到 伤害。 5 发展中国家中至少50%的医疗设备不能正常使用或 只能部分使用。,WHO关于患者安全的十个事实,6 在一些国家使用未经消毒即使用的注射器或针 头进行注射的比例高达70%； 7 在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死 亡或残疾的本可避免的事故的一半； 8 患者安全问题，导致了医院重大的经济损失； 9 旅客在飞机上受到的伤害

2、几率是1/100万，患者 在医院受伤害几率是1/300。 10 患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。,战役艰苦而卓绝,前线？ 作战时双方军队接近的地带 现代汉语词典 最前线：最接近的地带 医护-患-感染,内容,1. 导管相关性感染,2. 泌尿系相关性感染,3. 呼吸机相关性肺炎,4. 病区感染控制监控,导管相关性感染,导管相关性感染是重症监护病房(ICU)患者的监护 重点。 (Catheterrelated infection，CRI) 导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20 30，居于院内感染第3位，中心静脉置管较 未置管者引起血液感染高出2030倍，成为具有 潜在致命威胁的最常见院内

3、感染。,导管相关性感染,导管病原菌定植 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长（15 CFU） 导管相关性感染 出口部位感染 隧道感染 皮下感染 导管相关血行感染,导管相关性感染,常见原因： 自身情况：疾病的严重程度。患者的年龄、昏迷程度、入 住ICU时间直接与感染相关。 穿刺部位：中心静脉：锁骨下、颈内、股静脉 外周静脉：PICC 导管类型：单腔/双腔 穿刺技术：操作环境、物品准备、患者皮肤、穿刺技术 日常维护：管路维护、接头处理 置管时间：与感染发生率呈正相关。导管留置超过2周 时导管感染率明显高于少于2周。,导管相关性感染,发病机理 血栓形成：纤维蛋白在导管内壁

4、沉淀，粘附细菌并迅速形 成生物膜包裹，形成血栓 内源性感染：其他部位的感染细菌经血流种植而导致的感染 护理过程污染：导管留置时间30天针头污染是主要原因， 10天皮肤污染是主要原因 导管污染细菌70%来自于接头和导管腔内，30%来源于皮肤 和血液播散,导管相关性感染,导管相关型感染诊断 目前我国医院感染诊断标准： 发热、体温大于38或小于36 可伴有寒战，同时合并有 1.有入侵门户或迁徒病灶 2.有全身中毒症状而无明显感染灶 3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无 其他原因可解释 4.收缩压小于90mmHg，或较原收缩压下降超过40 mmHg 血性感染的病原学诊断 1.

5、血培养分离出病原微生物 2.血液中检测到病原体的抗原物质,导管相关性感染,标本采集方法 采集至少2套血培养，一套来自于外周，另一套来自于导管。 仅外周静脉的血培养阳性，不能作为诊断依据。 方法： 1.两套血培养需附两张化验单，明确标记采血时间、和部 位，间隔不能超过30分钟，需氧、厌氧。 2.血标本接种到血培养瓶中时应轻轻摇动，防止凝固。 3.导管末端培养时，用无菌剪5CM长的导管。 4.常温保存，及时送检。 在应用抗生素药物之前 留取血标本,导管相关性感染,感染致病菌 革兰氏阳性菌（表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球 菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌） 革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、

6、鲍曼不动杆菌）及真菌（念珠菌）,导管相关性感染,对于中心静脉导管 推荐意见1：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养. 推荐意见2：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管. 推荐意见3：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎.,所有的感染源都应防护,输注药物,接头,敷贴,皮肤,导管,血源性,重症患者：2-4个导管,病理生理学导管相关性感染,导管相关性感染,预防措施 严格掌握中心静

7、脉置管的指征 建议仅在危重患者需要监测中心静脉压及大量补液 及输入抢救用药物时应用 常规输液应尽量选择外周静脉 长期深静脉营养及静脉化疗者选择PICC,导管相关性感染,与护理有关预防措施 手卫生做好最简单的工作 规范导管换药流程 敷料的选择与更换 静脉用药 管路接头 监测装置,导管相关性感染,静脉置管感染危险因素筛查表,导管相关性感染,导管相关护理,内容,1. 导管相关性感染,2. 泌尿系相关性感染,3. 呼吸机相关性肺炎,4. 病区感染控制监控,泌尿道相关性感染,约有80%的尿路感染是因为患者留置导尿管而引起的，感染菌多为革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等，可因并发菌血症而死亡。 国外报道

8、，带管病人中有2 %4 %发生菌血症和败血症,其病死率可高达13 %30 %。,泌尿道相关性感染,常见原因 患者方面：年龄（60y）、性别、基础疾病、免疫力 导尿管置入：导尿管置入方法、留置时间、护理质 量、抗菌药应用 尿管的选择：橡胶导尿管发生尿道炎者占22 % ,而 硅胶管仅为2 % 维护方面：尿管、尿袋、更换时间,泌尿道相关性感染,泌尿道感染的分类 腔内感染：导尿管腔内逆行感染，通过导管腔进入 膀胱内，使尿管内的尿液逆流入膀胱 腔外感染：导尿管下端引流衔接处脱落后污染了导 管，尿道口细菌经尿道周围粘膜鞘途径进入膀胱 引流袋感染：引流袋细菌上行进入膀胱,泌尿道相关性感染,泌尿系感染的诊断：

9、 常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断; 确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断为尿感; 真性细菌尿定义: 1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。 2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一菌种。 疑诊: 若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增 多，可疑为尿感；如细菌定量培养 102ml，为常致病菌， 则可拟诊为尿感。,泌尿道相关性感染,标本采集方法 留取中段尿培养 方法： 无尿管的患者留取中断尿时清洁外阴 留置尿管的患者须在更换尿管之前留取中段尿 留取过程中避免污染标本 留取后及时送检,泌尿道相关性感染,常见致病菌 以肠道G杆菌最多见，大肠杆菌约占70； 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后； 变形杆菌、克雷

10、白杆菌常见于尿路结石患者； 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染。,泌尿道相关性感染,预防措施 置管前：严格掌握适应症 选择密闭式引流装置 置管时：手卫生、消毒规范、避免损伤尿道粘膜 置管后：,泌尿道相关性感染,预防措施 严格导尿管的无菌管理,(连接尿袋后置尿管)。 保持导尿系统密闭性、防止逆行感染。 留置尿管时要妥善固定，防止滑动及牵引尿到，尿 管低位放置。 每日消毒尿道口。 膀胱冲洗对治疗菌尿无明显作用,反而可因操作不当 增加感染的机会。 每周进行一次中断尿细菌检测。 评估尿管的必要性、缩短留

11、置尿管时间。,泌尿道相关型感染,留置尿管相关护理,内容,1. 导管相关性感染,2. 泌尿系相关性感染,3. 呼吸机相关性肺炎,4. 病区感染控制监控,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（VAP） 在美国, 肺炎是院内感染的第二位，也是死亡率最高的病患. (Tablanet al, 2004). VAP是指院内肺炎的一种,它发生于接受机械通气治疗超过48 小时后的患者. (Kollef,1999) 接受机械通气治疗患者的VAP发病率是22.8% 接受机械通气治疗患者的VAP发病率占所有院内肺炎的86%. 接受机械通气治疗患者的VAP发病率比较没有使用机械通气 治疗患者的VAP发病率多 3-10倍

12、,呼吸机相关性肺炎,VAP可分为 : 早期 VAP：发生于插管后 48-96小时,一般 与抗生素敏感性细菌有关。 后期 VAP：发生于插管96小时后,一般与抗 生素耐药性细菌有关。,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断 患者接受了机械通气超过48hrs,及显示以下特征 : 发烧 白血球增多 脓痰 CXR浸润增多 氧合变差,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断 新近或持续之CXR浸润 脓痰 体温大于38.5或小于36.5 血液白细胞10,000 PaO2下降 15%超过48小时 专家建议：气管纤支镜采集痰液标本做细菌培植来 诊断,呼吸机相关性肺炎,医院内肺炎病原 早期

13、 中期 晚期 入院天数 1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克、大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎（VAP）高风险因素 宿主相关因素：患者体质差、慢性病 工具相关因素：患者身上的监护工具（ETT、 呼吸机管道、鼻胃管） 人为相关因素：洗手不足或不正确,两个途径：定植 (Colonization)：定植的源头可包括口咽、窦腔、鼻腔、牙石、消化道、与其它患者接触、呼吸机管道 误吸 (Aspiration),呼吸机相关性肺炎,ETT 能让定植的细菌更容易进入患者之下呼吸道 插管后12小时, 口腔内的分泌及粘液 (包括

14、其中的细菌)会在插管表面形成一层生物膜. 而生物膜上的细菌会因以下情况被传送到患者的肺部 : 呼吸机送气 吸痰或物治疗时注入生理盐水 患者咳漱 调整ETT位置,ETT,呼吸机相关性肺炎,ETT会: 绕过上呼吸道,令上呼吸道之过滤功能减弱. 令患者的咳漱反射及力度减弱 令患者的黏膜纤毛运动功能减弱 刺激黏膜分泌增加 因此预防 VAP 之干预应该在 : 插管后实时执行 一直到拔管为止,呼吸机相关性肺炎,定值菌的预防 洗手（反复强调） 洗手是最简单但亦是最重要的方法去减低感染的传播。无论接触患者前或后,都应最少洗手10 sec. 口腔护理 口腔的细菌有机会被传送到肺部,一定要加以预防 清洁口腔,可以

15、减低VAP之风险,呼吸机相关性肺炎,检查气囊 吸痰、清除口腔分泌物,呼吸机相关性肺炎,清洁口腔 确定气管插管刻度，胶布固定,呼吸机相关性肺炎,绷带固定 完成,呼吸机相关性肺炎,定值菌的预防 避免在吸痰使用生理盐水进行冲洗 应避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗,因为会令ETT表面的生物膜 (及其细菌)脱落并冲入肺部,产生VAP。,呼吸机相关性肺炎,定值菌的预防 每2小时替患者翻身 每2小时定时替患者翻身,可以增进肺部引流, 并减低VAP风险。 更换呼吸机管道 呼吸机管道更换的频度不会影响VAP。 每周更换呼吸机管道一次不会增加VAP的风险。,呼吸机相关性肺炎,误吸： 胃部里面的细菌很多, 如果患者出

16、现误吸, 产生肺炎的机会就会很大。 放置鼻胃管经食道进入胃部, 会令胃食管括约肌关闭不全, 并会引致胃食管反流及最后导至误吸。 肠道营养会提升胃内pH及容量, 增加细菌定植及误吸机会。,呼吸机相关性肺炎,误吸的预防,1.抬高床头 30-45 度,呼吸机相关性肺炎,误吸的预防 2.每天试停镇静药及试行脱机 患者使用呼吸机的平均天数由原来的73d减少到 49d(P=0004) 336名接受呼吸机治疗患者在4家医院的RCT研究： 脱机组比較Control组的结果: 脱机组的呼吸机日数较少 3.1天 (p=0.02) 脱机组的ICU日数较少 3.8天 (p=0.01) 脱机组的住院日数较少 4.3天 (p=0.04),