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1、ICU监护治疗理念,中国医学科学院阜外医院心外科ICU 张海涛,最重要的是拓展我们的思维,不会跑的马,其实约束这匹马的不是小小的木桩，本身思维对自己的限制，用惯性打造的枷锁。 可是一旦马认识到这一点，放任自由，最安全和最适宜生存的，往往还是被栓过的地方，因为主人早已考虑过了。,人体社会： 构成与调控,生物学（传统医学）社会医学生物学模式 整体医学 人体社会学基本特征：高度分工、不平等分配资源、自我为主。 原癌基因：社会发展的源动力。 消耗与积累： 社会经济学 合成与分解代谢 过敏反应 整体防御：a.内稳态。 B.(内屏障、外屏障),ICU的发展和目前的问题,ICU经过数年的发展，人们觉得进步不
2、大。 多脏器功能不全的死亡率依然增加。 “1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，能说社会没有进步吗？”,ICU的理念,整体治疗原则 脏器功能支持的意义Sepsis and SIRS 屏障的建立、巩固（内源性、外源性） 资源的合理配置 蝴蝶效应不出错原则 稳中求胜，险中求胜，“治大国如烹小鱼”,ICU的理念：监护与治疗,通过连续观察，寻找出可能导致危险事件因素，及早把这些危险因素扼杀在萌芽之中，使患者顺利度过这段危险期。 根据并发症发生率，针对性的进行监护，合理利用有限医疗资源。如心律失常发生率较高、且造成的后果严重，术后2448小时监
3、测。 关键是：“知道并发现之”。,费用+收益+风险决策,总体计算：由于患者没有及时得到第一信息，失去最佳治疗窗口，导致整体医疗费用上升，治疗效果下降。 ICU医师的决策失误，导致医师的医疗风险增加。 仅在ICU，内环境监护已经越来越重要。 血气检查费用占平均费用的1/3 呼吸机、监护仪占平均费用的1/3 药品等其它治疗占平均费用的1/3,ICU的治疗理念“ 总统”,资源的合理配置 内外屏障的保护 整体治疗原则 蝴蝶效应不出错原则 脏器功能支持的意义Sepsis and SIRS,普通科室治疗“ 部长”,诊断治疗： 发现可疑的征象，验证诊断。 临床治疗： 更多的是某一系统的问题。,时间是第一位,
4、普通化验室至少45min,较多患者失去抢救机会。 血气（pH、PaO2、PaCO2、SaO2） HCT、Hb K+、Na + 、CI-、Mg+、Ca+ Glucose BUN、Cr Lactate HHb、O2Hb、MetHb、COHb 目前实现了最快捷监测 2min，为危重病患者赢得的最宝贵的时间。,综合分析,血气（pH、PaO2、PaCO2、SaO2） HCT、Hb K+、Na + 、CI-、Mg+、Ca+ Glucose、BUN、Cr、Lactate HHb、O2Hb、MetHb、COHb 以上项目的一次性的综合分析，将大大提高医师的判断水准，明显减少判断失误，减低医师，患者在治疗中 承
5、担的风险，即意味着增加了其治疗的成功率。,血糖、电解质的临床监测,电解质是心血管外科手术后导致心律失常的第一位的原因。 近年来更多的心血管外科，关注到Mg+在心律失常中的作用。 血糖：应激时“超常升高 胰岛素抵抗”，常常导致机体代谢的异常，乳酸增加，第一时间的发现和综合分析，明显提高治疗的成功率。 血糖低下导致的严重后果，几乎可以完全避免。,床旁内环境监护的理想状况,方便移动，体积小。 易操作：高智能化，几乎无须培训（傻瓜技术）。 节约血源：监测项目最多，用血量最少。 时间短。,Lactate (动脉血乳酸）,是反映组织灌注的敏感指标。 尤其是在深低温、停循环术后“动脉血乳酸反应术中的存在的氧
6、债” 复苏过程中的乳酸的增加，更早的提示医师恢复氧供的重要性，而减少碳酸氢钠的应用。 内脏、组织有坏死（栓塞、动脉血管的压迫），动脉血乳酸的进行性增加是一个重要的指标。,减少医源性失血,ICU本身监护要求每日需要进行更多的内环境的监护，以获得宝贵的、有用信息，将恶性事件扼杀再萌芽之中。 血气（pH、PaO2、PaCO2、SaO2） HCT、Hb、K+、Na + 、CI-、Mg+、Ca+、Glucose、BUN、Cr、Lactate、HHb、O2Hb、MetHb、COHb 以上项目如果分开检查，其用血量1520ml 而Nova 仅需要0.3ml。 在危重病尤其是小儿患者有至关重要的意义。,ICU
7、治疗理念,无为而治,容量ICU的治疗核心,血容量 循环血量非循环血量 有效循环血量非有效循环血量,容量的判定,容量、泵、阻力三者共同动态分析。 三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿随后牺牲周围脏器最后失代偿时导致重要脏器血供不足） 三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿） 综合考虑，做到全面、系统、准确的 判断容量、阻力、泵,容量泵右心,室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：415mmHg 对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10 右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。,压力泵左心,左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差
8、 容量耐受性差，增加10容量，舒张末压明显增加 后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。 左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上,ICU、危重病的现状,整体思维状况的提高。 社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。 各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加准确（更加积极），效率和效果比以往有更大的提高。 各个脏器监护的水平的提高： 更加方便快捷的床边的检查。 特异性的提高，敏感性的提高。 监测的项目增加，正确性提高。,有效的脏器功能支持,心理支持：目前作为第一位的，已经引起越来越多医师的重视，包括生物节律调整，充分休息，止痛，心理治疗。 屏障的支持：维持好内外屏障： （内源性、外源性）
9、内环境支持： 脏器功能支持：良好、积极、有效、尽早。,循环系统的支持和监护,床旁监护：应用的更加积极，开展工作的地方在增加。 有创检查：飘浮导管可以监测不同地方的压力（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。 无创血流动力学监测：CCO 支持： IABP：应用更加方便，床旁即可完成，同时并发症减少，应用的更早，效果更明显。 各种的心脏辅助，临时、长期的应用增加 心肺同时支持：部分人工心肺转流，应用于临床。,中枢神经系统,目前应用于临床的的监测手段没有明显的提高 传统的神经系统的系统观察仍然为主 治疗：低温、镇静减低氧耗、甘露醇、高压氧有肯定疗效，激素部分有效、其它方法需要进一步探究。
10、,胃肠导消化系统,目前已经成为新的ICU治疗领域一个暂新的概念：是作为“内屏障”，机体最为重要的“内稳态”的一部分，其它还包括电解质、器官功能等。 观察项目：仍以传统为主（出血、胀气、肠鸣音、患者自身的感觉），Phi（一种胃粘膜CO2的测定）开展的不甚理想。 重要的是越来越多的治疗“：开始重视并尽早的应用之。 积极开发，尽早利用。,血液及免疫系统,整体ICU领域免疫系统的理论更加趋向于平衡为主，过分强调免疫抑止、和免疫增强的理论逐渐不占主流。 血液、免疫系统在ICU，作为系统受到目前较多的医师的重视，但大部分医生，仍然不如传统意义上的 “心、肺、肝、肾”。 目前被动支持为主，更早的主动支持的情
11、况应用较少。,呼吸系统的支持和监护,监护更加方便、快速。 呼吸系统的支持更加人性化、病人更舒适，并发症更少，呼吸监护的手段更多，采集更快捷、方便有赖于更多拥有先进计算机的呼吸机的出现。 人工呼吸支持：ECMO、体外氧合（Novalung)更加先进的手段被应用到临床，,循环系统的支持和监护,床旁监护：应用的更加积极，开展工作的地方在增加。 有创检查：飘浮导管的应用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。 无创血流动力学监测：CCO 支持： IABP：应用更加方便，床旁即可完成，同时并发症减少，应用的更早，效果更明显。 各种的心脏辅助，临时、长期的应用增加 心肺同时支持：部分人
12、工心肺转流，应用于临床。,中枢神经系统,目前应用于临床的的监测手段没有明显的提高 传统的神经系统的系统观察仍然为主 治疗：低温、镇静减低氧耗、甘露醇、高压氧有肯定疗效，激素部分有效、其它方法需要进一步探究。,消化系统,目前已经成为ICU治疗领域一个新概念：作为“内屏障”即机体最为重要的“内稳态”的一部分，其它还包括电解质、器官功能等。 观察项目：仍以传统为主（出血、胀气、肠鸣音、患者自身的感觉），Phi（一种胃粘膜CO2的测定）可拓展到组织水平，仅仅是以其功能的理解，对于屏障的“了解”？ 越来越多的医生：开始重视并尽早的应用之。 积极开发，尽早利用、充分维护其屏障的作用。,血液及免疫系统,整体
13、ICU领域免疫系统的理论更加趋向于平衡为主，过分强调免疫抑止、和免疫增强的理论逐渐不占主流。 血液、免疫系统在ICU，作为系统或器官受到较多的医师的重视，但大部分医生，仍然不如传统意义上的 “心、肺、肝、肾”。 目前被动支持为主，更早的主动支持的情况应用较少。,呼吸系统的支持和监护,呼吸监护逐渐进入医生的意识日程，更加方便、快速。 呼吸系统的支持更加人性化、病人更舒适，并发症更少，呼吸监护的手段更多，采集更快捷、方便 有赖于更多拥有先进计算机的呼吸机出现。 人工呼吸支持：ECMO、体外氧合（Novalung)更加先进的手段被应用到临床。,肾脏,床旁CRRT适应症的扩大 单纯的肾脏替代 毒素、代谢产物的清除 电解质、内环境的维持稳定。 炎性介质的清除、 应用的更加积极。 应用更加安全，膜的相容性更好。 效果更明显。,Thanks,
