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1、椎管内阻滞并发症防治专家共识,唐庆凯,概述,椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。 总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。,椎管内阻滞相关并发症,心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 异常广泛地阻滞脊神经 恶心呕吐 尿潴留,心血管系统并发症,低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。 低血压：收缩压低于90mmHg或收缩压（或平均动脉压）降幅超过基础值的30%。 心动过缓一般指心率低于50次分。 严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内阻滞严重的并
2、发症。 低血压和心动过缓的发生机制。 交感神经阻滞 椎管内阻滞后血液再分布 高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维 其他因素,心血管系统并发症的危险因素,引起低血压危险因素 广泛的阻滞平面； 原有低血容量； 原有心血管代偿功能不足、心动过缓; 高体重指数、老年； 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物； 突然体位变动； 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。,心血管系统并发症的危险因素,引起心动过缓危险因素 广泛的阻滞平面： 应用受体阻滞剂； 原有心动过缓或传导阻滞。 引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞； 进行性心动过缓； 老年人； 髋关节手术,心血管系统并发症的预防与治疗,预防 避免
3、阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢； 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30体位； 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路。 治疗 一般措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（510g）； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。,呼吸系统并发症,严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，呼吸停止多由于全脊髓阻滞或广泛的硬膜外腔阻滞时，局麻药直接作用于延髓呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。静脉辅助
4、应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。,呼吸系统并发症的危险因素,呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿； 高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。,呼吸系统并发症的预防与治疗,预防 选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高； 凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 治疗 椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； 发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段
5、以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧； 患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；,全脊髓麻醉,全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。,全脊髓麻醉的预防,预防 正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸； 强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通常为2%利多卡因35m
6、l），并且有足够观察时间（不短于5分钟）； 如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。,全脊髓麻醉的治疗,治疗 建立人工气道和人工通气； 静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定； 如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； 对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。,异常广泛地阻滞脊神经,异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟出现(1015分钟)的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。,异常广泛地阻滞脊神经,发生原因 局麻药误入硬膜下间隙； 患者
7、并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少。 预防 椎管内阻滞应采用试验剂量。对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。 治疗 异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。,恶心呕吐,恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达13%42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。,恶心呕吐,发生诱因 血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； 手术牵拉内脏。 危险因素 阻滞平面超过T5、低
8、血压、术前应用阿片类药物、有晕动史。 治疗 一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸，同时应检查是否有阻滞平面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。,尿潴留,椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者出院时间。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起。如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。,尿潴留,危险因素 椎管内阻滞采用长效局麻药（如
9、布比卡因）、腰骶神经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。 防治 对于围手术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引起的膀胱扩张，尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的局麻药，并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。 椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后68小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失。,药物毒性包括局麻药、辅助用药和药物添加剂的毒性。 其中局麻药的毒性有两种形式： 全身毒性：即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起各种生理功能的紊乱； 神经毒性：即局麻药与神经组织直接接
10、触引起的毒性反应。,局麻药的全身毒性反应,局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻药量相对较小，这一并发症主要见于硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。硬膜外腔阻滞的中枢神经系统毒性的发生率为310,000。中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性的血药浓度较产生惊厥的浓度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生，应引起临床注意。,局麻药的全身毒性反应,临床表现 局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终
11、末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止； 心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。,局麻药的全身毒性反应,危险因素 小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富。 预防 为使局麻药全身毒性反应的风险降到最低，临床医生应严格遵守临床常规； 麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率； 应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征； 注射局麻药前回吸、小剂量分次给药
12、、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量； 在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5g/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。,局麻药的全身毒性反应,治疗：依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗。 轻微的反应可自行缓解或消除；如出现惊厥，重点采用支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧； 惊厥持续存在可静脉给予控制性药物：硫喷妥钠12mg/kg，或咪达唑仑0.050.1mg/kg，或丙泊酚0.51.5mg/kg，必要时给予进行气管内插管； 局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.55gkg-1min-1，或
13、去甲肾上腺素0.020.2gkg-1min-1静脉注射； 出现心力衰竭，静脉单次注射肾上腺素115g/kg； 发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。,马尾综合症,马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。 病因： 局麻药鞘内的直接神经毒性； 压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿，将于后文详述。 操作时损伤。 危险因素 影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度； 局麻药的种类, 局麻药直接的神经毒性； 血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和
14、2-氯普鲁卡因引起的神经损伤。,马尾综合症,预防：由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要。 连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； 采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8。 治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗。 早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； 后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等； 局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗
15、法以避免继发感染等其他并发症。,短暂神经症（TNS）,TNS的临床表现为：症状常发生于脊麻作用消失后24小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。,短暂神经症（TNS）,病因和危险因素：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下。 局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻
16、发生率高； 患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位； 手术种类，如膝关节镜手术等； 穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。 预防：尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。,短暂神经症（TNS）,治疗 椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； 最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； 对症治疗，包括热敷、下肢抬高等； 如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； 对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,肾上腺素的不良反应,局麻药中添加肾上腺素的目的为延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5/ml）。不良反应包括： 血流动力学效应：肾上腺素吸收入血常引起短暂的心动过速、高血压和心输出量增加； 肾上腺素无直接的神经毒性，但动物实验显示局麻药中添加肾上腺素用于脊麻会增强局麻药引起的神经损伤；动物实验和临床观察显示常规添加的肾上
