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1、第 五 章 四 诊 Four Diagnosis,指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四法，简称“四诊”。,概 念,望:Inspection 闻:Auscultation and Olfaction 问:Interrogation 切:Feeling Pulse and Palpation,四诊 Four Diagnosics,1. 内外详察 2. 四诊合参 3. 病证结合,运 用 原 则,第一节 望 诊,1.掌握得神、失神、假神和常色、病色的特征及临床意义 2.熟悉常见异常形体、姿态的表现、色泽变化及五色所主病证 3.了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢体皮肤、望排
2、出物、望小儿指纹的基本内容,本节重点,概 念 医生运用视觉观察病人的精神、面色、形体、姿态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物等异常变化来诊察病情的方法,望 诊,全身：神、色、形、态 局部：头面、五官、皮肤、毛发、 分泌物 、排泄物 舌质 特殊望诊 舌苔 小儿指纹（3岁以下）,望舌（重点）,一般望诊,望 诊 分 类,一、全 身 望 诊,神,广义：指人体生命活动外在表现 的高度概括 狭义：指神志、意识、思维活动,（一）望 神,望神要点：望眼神 精神意识 语言气息 动作反复 望神意义：知正气存亡 脏腑盛衰 病情轻重 预后好坏,望 神 内 容,概 念 指通过观察皮肤色泽变化以了解病情的方法，包括面色、肤
3、色。,常色：我国人正常肤色为面色微 黄略红润，而有光泽,（二）望 色,望 色 依 据,颜色青、赤、黄、白、黑 反应疾病不同性质和 不同脏腑的病证 光泽肤色荣润或枯槁 反应脏腑精气盛衰,望色,是血 脏之 腑外 气荣,病 色,（三）望 形 体,指望病人的外形和体质 胖瘦 阴阳气血盛衰 浮肿 水肿证 鼓胀证 瘦瘪 恶病质 疳积,望 形体,（四）望 动 态,指望病人的行、走、坐、卧、立等体态 喜动者多阳证、热证、实证 喜静者多阴证、寒证、虚证 咳嗽 肺气上逆实证 肾不纳气 水凌心肺 抽搐 热盛动风 血虚风动 破伤风 虚风内动 偏瘫 中风偏枯证 痿痹 痹证 痿证,望形体,动静,1. 望头面：头颅大小、面
4、肿、腮肿、口眼喎斜 2. 望五官： 眼 眼神 色泽 眼态 反映五脏情况 耳 反映肾与肝胆情况 鼻 反映肺与脾胃情况 口唇 反映脾胃的情况 齿龈 反映肾与胃的情况 咽喉 反映脾胃与肾的情况,二、局 部 望 诊,3.望颈项躯体：瘿瘤 瘰疬 鸡胸 项强 癥积 4.望皮肤：外形 斑疹 痈毒疔疖 5.毛发：色泽 分布 脱落,1. 痰、涎、涕、唾 2. 呕吐物 3. 大便 4. 小便,三、望 排 泄 物,四、望 小 儿 指 纹,适用于3岁以内小儿，诊断意义同成人寸口脉 部位: 风、气、命三关 观察方法：右手拇指蘸水推小儿食指掌侧前缘 数次，用力需适中，显露络脉 正常指纹：红黄隐隐限于风关之内 异常指纹：浮
5、沉分表里 红紫定寒热 三关测轻重 淡滞判虚实,五 、舌 诊,重点内容 1.掌握舌诊的方法、正常舌象的表现，舌质、舌苔变化的表现及其临床意义。 2.熟悉舌的结构、舌诊原理。 3.了解舌诊的研究进展。,望 舌,舌质 (舌体):舌的肌肉脉络组织 舌苔：附着于舌面的苔状物,主 要 观 察 内 容,意 义：了解病的本质，指导辨证施治， 反映脏腑虚实、气血亏虚 正常舌象： 淡红舌、薄白苔,舌尖心肺（上焦） 舌中脾胃（中焦） 舌边肝胆（下焦） 舌根肾,望 舌 分 部,伸舌自然 两侧舒展 宁可重复 毋使疲劳 光线充足 注意染苔 舌苔舌质 综合分析,望 舌 方 法,主要包括：神、色、形、态 1. 望舌神 有神：
6、舌质红活明润 无神：舌质干瘪晦暗,（一）望 舌 质,（一）望 舌 质,2. 望舌色： 淡白色 主虚证、寒证 红 色 主热证 绛 色 主邪热炽盛，主阴虚火旺 色淡紫无红者为青舌 主阴寒、瘀血 深绛而暗者为紫舌 主气血壅滞、瘀血,青紫色,淡白色主虚证、寒证,红 色主热证,青紫色,色淡紫无红者为青舌，主阴寒、瘀血 舌深绛而暗者为紫舌，主气血壅滞、瘀血,淡白色主虚证、寒证,红 色主热证,绛 色主邪热炽盛、阴虚火旺,3. 望 舌 形,老嫩：辨寒热虚实,老舌：主实证、热证 嫩舌：主虚证或寒证,舌胖嫩有齿痕，色淡属脾肾阳虚， 水湿停留 舌胖嫩紫暗多为中毒 舌体肿胀满口，色深红多见心 脾有热 舌绛胖大，苔黄厚
7、腻多是脾胃 湿热，痰浊停滞,胖嫩舌,肿胀舌,胖大舌,舌瘦瘪淡红而嫩气血不足，心脾两虚 舌瘦薄而色红绛而干多为阴虚火旺,瘦薄舌,胖瘦,芒刺：主热盛（状如草莓） 裂纹：多见于阴液亏损（舌面裂沟、 深浅不一） 齿印：多为气虚或脾虚（齿痕舌）,3. 望 舌 形,3. 望 舌 形,舌疮：主心火热盛或肝肾阴虚、虚 火上炎（溃疡、红肿）,舌下络脉：青紫色主血瘀（舌尖上 卷见舌底两侧络脉）,芒 刺,裂 纹,齿 印,舌 下 络 脉,痿软舌：主气血两虚、肝肾阴液 枯涸、热灼阴液 强硬舌：胃气衰竭、热入心包、 风痰浊阻滞 震颤舌：热极生风、虚风内动 歪斜舌：风中经络、风痰阻络,4. 望 舌 态,4.望 舌 态,麻痹
8、舌：血虚风动、肝风挟痰 卷缩舌：热极伤阴、阳气暴脱、痰浊内阻 吐弄舌：心脾有热、疫毒攻心、惊风先兆 舌纵：气血两虚、风痰、痰火扰心、危重,痿 软 舌,主 主 主 气 肝 热 血 肾 灼 两 阴 阴 虚 枯 液,歪 斜 舌,主 主 风 风 中 痰 经 阻 络 络,吐 弄 舌,主 主 主 主 心 疫 惊 先 脾 毒 风 天 有 攻 先 不 热 心 兆 足,1. 色红老瘦为热 2. 色淡胖嫩为寒 3. 色紫为瘀 4. 芒刺、裂纹为热 5. 舌态异常为风、热,望 舌 质 要 点,（二） 望 舌 苔,1. 苔质 厚薄：反映病邪的浅深与轻重,苔薄邪气在表，病轻邪浅 苔厚邪入腑脏，病较深重 薄 厚病势渐增
9、厚 薄正气渐复, 润燥：反映津液之存亡,苔润 津液未伤 太过湿润（为滑苔） 主脾虚、 湿盛或阳虚水泛,望 舌 苔,苔 燥,津 热 阴 液 盛 液 耗 伤 亏 伤 津 虚,腐苔：苔质颗粒粗大，疏松而厚， 形如豆腐渣堆积，刮之易去 掉属湿热蒸化脾胃湿浊 腻苔：苔质颗粒细小，致密而粘， 如涂油彩刮之不脱者属 湿浊内蕴，阳气被遏,腐腻：反映中焦湿浊及胃气的盛衰,望 舌 苔,腐 苔,腻 苔,剥脱：舌苔全部退去（光洁如 镜） 镜面舌，表示胃 阴枯竭，胃气将绝 花剥苔，地图舌多为胃气阴两伤 少 苔 剥脱苔 无苔 伤阴轻 较 重 更重,望 舌 苔,镜 面 舌,地 图 舌,2. 苔 色, 白苔：主表证、寒证、湿
10、证 薄白为病邪在表，病情轻 白厚主湿浊内盛，或寒湿痰饮 苔白如积粉为暑湿秽浊之邪内蕴,白 厚,主 主 湿 寒 浊 湿 内 痰 盛 饮,薄 白, 黄 苔,主里证、热证 薄黄风热在表 黄滑舌淡胖阳虚水湿不化 黄腻脾胃湿热或痰湿食滞 老黄焦裂里热盛极，耗伤气阴,薄 黄,黄 腻,老 黄 焦 裂, 灰 苔,苔灰而润滑为寒湿内阻或痰饮内停 苔灰而干燥为热炽津伤或阴虚火旺, 黑 苔,主里证，多见于病情较重者 苔黑干焦而舌红多为实热内炽 苔黑燥裂，舌绛芒刺为热极津枯 苔薄黑润滑多为阳虚或寒盛,黑苔,黑 苔,舌苔布满全舌者称全苔 分布于局部者为偏苔 部分剥脱者为剥脱苔（花剥苔） 主胃阴不足 偏舌之左右者多属肝胆
11、病证。,3. 苔 形,1. 苔色黄白反映病证寒热 2. 苔质薄厚反映病邪浅深 3. 苔质润燥反映津液存亡 4. 苔质净腻反映脾胃运化 5. 有无变化反映病情进退,望 舌 苔 要 点,第 二 节 闻 诊,本节重点,1.掌握谵语、音哑失音、咳嗽、喘、哮、呃逆、嗳气、喷嚏等变化及其临床意义。 2.熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、强弱等变化的临床意义；口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味等变化及其临床意义。,问 诊 概 念 是通过听声音和嗅气味 来诊察疾病的方法,闻诊,听声音 闻（嗅）气味,一、 听 声 音,1. 声 音 实证和热证：声音重浊而粗、高亢洪亮 虚证和寒证：声音轻清、细小低弱 静默懒言
12、小儿惊风：惊呼阵阵发，尖利高亢 小儿腹痛：阵哭拒食，辗转不安 小儿夜啼：惊恐、虫积、饥饱不调,2. 语 言,谵语：热扰心神 郑声：心齐大伤，精神散乱之虚证 独语：心气不足、痰气郁结、清窍阻蔽 狂语: 痰火扰心 言謇：中风,一、 听 声 音,3. 呼 吸,主要与肺肾病变有关 气喘：肺气壅塞 哮：伏痰 上气：痰饮内停、阴虚火旺、气道壅塞 太息：情志抑郁，肝失疏泄,一、 听 声 音,4. 咳 嗽,咳：有声无痰 嗽：有痰无声 肺实：暴咳声哑 肺虚：咳声低弱而少气，或久咳音哑 外感：咳声重浊 百日咳：咳嗽阵发，连声不绝 终止时作鹭鸶叫声 白喉：小儿嘶哑，如犬吠,一、 听 声 音,5. 呕 吐,呕吐：有生
13、有物自口而出 干呕：有声无物 吐：有物无声 实证：呕吐来势较猛，响亮有力 虚证或寒证：呕吐来势徐缓， 呕声低微无力,一、 听 声 音,6. 呃 逆,概念：气逆于上，自咽喉出， 齐声呃呃，不能自主 新病：声响有力，多因邪客于胃 久病：呃逆不绝，声低气怯， 多为胃气衰败征兆 虚寒：呃声低沉而长 实热：呃声频发，高亢而短，响而有力,二、嗅 气 味,1.口气 宿食：气味酸馊 臭秽：脾胃有热、消化不良 腐臭：牙疳、内痈,实证、热证：分泌物与排泄物多恶臭 虚证、寒证：分泌物与排泄物多带腥味,嗅 气 味,2. 汗气 湿热蕴蒸：汗有腥膻味 狐臭：腋下汗臭,3.痰涕气味 肺痈：咳唾浊痰脓血，味腥臭 肺热鼻渊：鼻
14、流浊涕，黄稠有腥臭,嗅 气 味,4.二便气味 肠有积热：大便酸臭 宿食积滞: 矢气奇臭 肠寒：大便溏薄味腥 湿热：小便臭黄赤 虚寒：小便清长色白而无臭,嗅 气 味,5.经带气味 湿热：白带色黄臭秽 虚寒：带下清稀腥臊,6.病室气味 脏腑衰败：病室有腐臭或尸臭味 水中晚期：尿臊味 血证：血腥臭气 消渴重证：烂苹果味,第 三 节 问 诊,本节重点,1.掌握问诊的内容，问现在症状的内容 2.熟悉问诊的方法及注意事项，常见现在症状的表现及其临床意义 3.了解问诊的意义,医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法,概 念,主 要
15、 内 容,与现代医学大致相同 1. 一般情况 5. 个人史、家族史 2. 主诉 6. 经产史 3. 现病史 7. 疫苗接种史 4. 既往史,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻诊全占验。,一、问 寒 热,1.恶寒发热：外感初期，是表证的特征 2.但寒不热：里寒证，新病为寒邪直中， 久病为阳气虚衰 3.但热不寒：里热炽盛、阳明腑实、 阴虚 湿温、温热病热入营血 4.寒热往来：少阳病、疟疾,二、问汗,1.表证辨汗 外感风寒：表证无汗为表实 表虚/表热：表证有汗为表虚,问 汗,2.里证辨汗 阳气虚损，卫阳不固：自汗 阴虚内热：盗汗 里热炽盛：大汗，身大热 亡阳证：汗凉而味淡，脉微欲绝者 正邪交争：先
