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1、疑难血液病形态学及病例分析,河北医科大学第二医院 李顺义,骨髓细胞形态学检查是血液病诊断的重要内容，常见血液病依靠形态学和细胞化学染色很容易进行诊断。但疑难血液病常需要骨髓病理活检、免疫表型、遗传学检验等协助诊断。,有些特殊病例诊断比较困难，常由于形态学不典型而长期误诊，既影响了及时治疗，也会给患者造成一定经济负担。,下面的这些病例，主要是贫血、白血病、淋巴瘤及其他相关的特殊病例，从细胞形态学角度考虑为血液病，结合有关检验，以及临床的特殊表现，最终确定了血液病病因本质，提示我们需要重视细胞形态学特征，同时又要注意患者的临床情况，才能对血液病作出正确的诊断。,病例4 病历资料,患者男性，75岁。
2、因全身乏力、食欲减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周而就诊。查血象 WBC 6.4109/L，HGB 68g/L，PLT 173109/L，NEU 86.5%，MCV 114fl，Ret 2.39%。血生化TBIL 72.4mol/L，DBIL 6.2mol/L，LDH 1665U/L，VitB12 66.46pg/ml 。,查体：中度贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤巩膜轻度黄染。骨髓检查显示巨幼细胞性贫血。考虑到溶血存在，予激素治疗，并补充叶酸及维生素B12，患者症状有所好转。后反复发作性意识不清，转入神经科治疗，因脑干梗死及并发DIC死亡。,诊断 巨幼细胞性贫血、脑干梗死 评析,患者老年男性
3、，大细胞性贫血。考虑到病人长期偏食，且VitB12检测结果低，骨髓象检查支持，因此巨幼细胞性贫血诊断是明确的。该病例特殊之处在于其溶血的特点，一般认为巨幼细胞性贫血可有原位溶血的存在，所以常常伴随一定程度的溶血 。,但是该患者溶血的程度较高，经补充维生素B12、叶酸及铁剂治疗1周后，HGB 及黄疸指数逐渐改善，但停药后再次出现HGB下降、黄疸指数升高，采用激素治疗后溶血改善明显。,因此认为该患者是巨幼细胞性贫血合并有溶血表现，关键在于溶血原因的查找，主要是依靠临床及溶血试验鉴别。本例溶血原因考虑可能与患者入院前药物因素有关。,病例 8 病历资料,患者男，28岁。主因发热、贫血而入院。查体：面色
4、苍白、乏力，心肺阴性，肝脾未及。实验室检查：RBC 2.91012/L，HGB 85g/L，WBC 3.5109/L，PLT 98109/L， Ret 12109/L。,骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，粒系各期都有，以中晚期为主，幼红细胞明显减少，巨核细胞8只，血小板成堆可见。,涂片尾端和边缘多见巨大原始细胞，该细胞胞体大，2060m，圆形或椭圆形，胞核大，染色质疏松呈网状，核仁12个，大而明显，胞质量少或丰富，深蓝色或灰蓝色，无颗粒或偶见嗜天青颗粒，有的巨大细胞似原红细胞，有的似组织细胞，图14。形态学诊断：急性造血功能停滞。,诊断 急性造血功能停滞 评析,急性造血功能停滞（acute arr
5、est of hemopoiesis）又称再生障碍危象（aplastic crisis）、急性自限性纯红细胞再生障碍性贫血，是由于多种原因所致的骨髓造血功能停滞。,血中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少，骨髓中幼红细胞显著减少或消失，涂片尾部可见巨大原始细胞是其突出特点。,文献报道，此种巨大细胞呈圆、椭圆或不规则形，小者有的1822m，大者有的3446m，核圆或椭圆形，染色质细点网状，紫红色，核仁巨大，胞质深蓝或灰蓝色，不透明，可有空泡。此病可在短期内恢复。,本例骨髓中可见较多巨大原始细胞，可支持急性造血功能停滞的诊断。,病例15 病历资料,患者男，74岁，主诉乏力、纳差、浮肿二月余。查体：
6、贫血貌，肝、脾、淋巴结未及，无出血症状。血象，Hb 58g/L，MCV 76fl，MCH 25pg，MCHC 270g/L，白细胞1.7109/L，中性粒细胞50%、淋巴细胞35%、单核细胞8%、可见晚幼红细胞及病态粒细胞，血小板89109/L。,骨髓象，增生明显活跃，粒细胞38.5%（原始、早幼细胞3%），幼红细胞63.0%（中晚幼红为主），粒红比例0.6：1，单核细胞8%，巨核细胞1056只/片。涂片检查髓系3系细胞均呈病态造血，但以红、巨两系尤其显著。,粒系病态细胞占24%，幼红细胞病态细胞（类巨变、核碎裂、点彩）占46%，病态巨核细胞（小、微小和多小核巨核细胞）占巨核细胞的58%，CD
7、41染色在涂片尾部见众多淋巴样巨核细胞。细胞外铁+，内铁80%，其中环形铁粒幼细胞（RS） 23%，NAP阳性21%，积分35。,骨髓印片细胞比涂片多，三系增生，巨核系和红系尤其明显，病态细胞显著。骨髓切片增生显著活跃，三系细胞均呈明显的异常象。原始细胞易见，早中期粒细胞多见，细胞成熟欠佳；巨核细胞多为异常的淋巴样和小核细胞，但未见明显的ALIP结构和巨核细胞错位性结构。贮存铁+，易见RS。网状纤维染色弱阳性。,诊断 RCMD-RS 评析,RCMD-RS是WHO分类中的MDS新类型。将FAB的RARS分为仅有单一贫血和红系病态造血的RARS和有多系血细胞减少和多系病态造血的RARS，即RCMD
8、-RS，前者为低危型，后者为高危型。,WHO诊断标准：外周血，2系血细胞减少，原始细胞15%。,本例具有WHO分类中描述的形态学特征，但RCMD-RS与其他MDS和MD-MPD有着复杂的关系，需与以下类型作出鉴别诊断：（1）RA，主要不同是RA为单系病态造血，且RS15%；（2）RARS，虽有高百分比RS，但无多系病态造血；,（3）RAEB，可有高百分比RS和多系病态造血，但其原始细胞5%，当原始细胞明显增多时可以涵盖RS和多系病态造血的诊断意义；（4）CMML，有病态造血和铁利用不良，但其外周血单核细胞增高（1.0109/L），部分患者原始细胞明显增高。,此外，在鉴别诊断中，如果，RCMD-
9、RS病例血小板600109/L和/或白细胞13109/L，则宜诊断为WHO分类的骨髓增生异常-骨髓增殖性疾病（MD-MPD）。有价值的评估性指标是血象和临床表现；骨髓有核细胞量；原始细胞量和形态；病态造血细胞；铁染色。,病例18 病历资料,患者女，55岁。确诊伴原始细胞增多难治性贫血（RAEB）10个月，近一周来自诉明显乏力和纳差。检查：血象，Hb 93g/L，白细胞23.0109/L，原始细胞45，中性分叶粒细胞22，淋巴细胞18，单核细胞13，幼红细胞2%，血小板112109/L；,骨髓有核细胞量一般，特征性所见为三系病态造血和原始细胞增加。原始细胞38.0、早幼粒细胞3.5、嗜碱粒细胞0
10、.5、幼红细胞11.0、单核细胞5.0%，全片巨核细胞176只，一半以上为多小核巨、小核巨和淋巴样巨核细胞。,CD41染色微小巨核细胞阳性，分类100只粒细胞61%为少分叶、类巨变、少颗粒及其他病态细胞，有核红细胞中29%为类巨变、核碎裂和双核等异常；细胞化学和免疫化学染色，POX阳性56%，SBB阳性78%，NBE阳性36%，CE阳性31%，抗MPO阳性46%；,骨髓切片，原始细胞异常增生，呈结节状分布于造血主质，并易见小巨核细胞。诊断符合伴多系病态造血AML（MDS转化，M4）。化疗多个疗程后才获得缓解，2个月后又复发，10个月后死于肺部感染。,诊断 伴多系病态造血AML 评析,伴多系病态
11、造血AML是WHO分类的独立类型，由形态学定义，诊断标准为：（1）外周血或骨髓中原始细胞20%；（2）2系（一般都有巨核细胞）细胞病态造血，占各系细胞的50%以上。与典型AML比较，具有原始细胞偏低，病态细胞多/杂，化疗缓解率低和预后差的特点，多见于M5b、M6、M4和M2类型。,按有无MDS或骨髓增殖性疾病（MPD）病史分为：MDS（或MPD）-AML（有MDS或MPD病史6个月以上）和原发（无MDS或MPD病史）的多系病态造血AML。,本例有MDS病史10个月，外周血和骨髓原始细胞全在20%以上，髓系病态造血明显，巨核细胞和粒系病态细胞各占该系细胞的一半以上，符合诊断条件。核小、多个、圆形
12、和无丝相连的多小核巨核细胞是病态巨核细胞中最常见的细胞，典型的淋巴样巨核细胞虽较少见，但其评判髓系恶性增生的意义则大。,本病需与以下疾病鉴别诊断：（1）RAEB-II（原始细胞或原、幼单核细胞1109/L，原、幼单核细胞20%）；（3）aCML（原始细胞或原、幼单核细胞20%）；,（4）MPD转化期或加速进展期（原始细胞或原、幼单核细胞20%）；（5）AML其他亚型（可见病态造血细胞，但不符合多系病态造血的诊断标准）。本病常伴有第5、7号染色长臂异常，有条件应作染色体检查，予以进一步评估。,病例23 病历资料,患者男，47岁，纳差伴乏力半个月。检查：贫血貌，肝脾和浅表淋巴结未及肿大；血象，Hb
13、 62g/L，红细胞2.171012/L，MCV 89.2fl，MCH 28.6pg，MCHC 320g/L，白细胞6.0109/L，幼红细胞34，幼粒细胞1，血小板52109/L；,骨髓有核红细胞异常增生，幼红细胞占有核细胞的88.5%，包括原始红细胞15.0、早幼红细胞20.0、中幼红细胞33.0、晚幼红细胞20.5，易见双核和巨型多核幼红细胞，平均每4个视野可见1个由原、早幼红细胞组成的红系造血岛，粒系和巨核细胞造血显著受抑，原始粒细胞0.5%（非红系分类为9.0%）；细胞化学和免疫化学染色PAS幼红细胞阳性，抗MPO和CD41染色阴性；,骨髓印片，有核红细胞显著增生，早期阶段细胞为主，
14、多以岛性造血的大簇状分布；骨髓切片，红系增生极度活跃，各阶段细胞可见，早期幼红细胞为主，并呈弥漫性塞实性浸润，可见多核异常幼红细胞；,流式免疫表型阳性率20%标记有抗血型糖蛋白（GPA） 62.44%、CD71 58.86%、CD45 31.09%、CD38 26.34%、CD7 21.86%、CD2 28.09%，其他各系列单抗标记阳性率大多在10%以下。诊断符合为急性红血病（WHO分类的M6b）。,诊断 急性红血病（AML-M6b） 评析,WHO将FAB的急性红血白病（M6）分为M6a，将急性红血病或真性幼红细胞白血病分为M6b。M6b为罕见AML，细胞形态学标准为幼红细胞80（有核细胞分
15、类，ANC），原始细胞20（非红系细胞分类，NEC）。,本例骨髓幼红细胞80%，抗血型糖蛋白标记阳性率高，符合M6b。M6b需与巨幼细胞性贫血鉴别，后者骨髓幼红细胞常在40%69%区间，原红细胞和早幼红细胞常15%20%，除了红系细胞巨变外，几乎都伴有晚幼和杆状核粒细胞的典型巨变，血清叶酸和维生素B12缺乏也有助于鉴别。在M6中，易见多核、畸形核和巨型多核幼红细胞，且易见PAS染色阳性反应，与巨幼细胞性贫血不同。,病例30 病历资料,患者男，40岁。2年前因疑脾功能亢进行脾切除术，近2月来右上腹不适，持续性加重，腋下、腹股沟触及肿大淋巴结，淋巴结活检确诊弥散性大B细胞淋巴瘤，血常规和骨髓常规未
16、发现异常。治疗4个月后突发多量胸、腹水和不适，白细胞23.4109/L，原、幼淋巴细胞7%，Hb 122g/L，血小板86109/L。,骨髓原、幼淋巴细胞49.0，胞质量较丰富、嗜碱性，无颗粒。骨髓印片示原、幼淋巴细胞大簇状浸润。骨髓切片示幼稚淋巴细胞弥漫性浸润伴有局部纤维组织增生。诊断符合大B细胞淋巴瘤骨髓浸润（淋巴瘤细胞性白血病）。胸水细胞学检查可见多量淋巴瘤细胞。,诊断 淋巴瘤细胞性白血病 评析,本例是非霍奇金淋巴瘤（NHL）在病程进展中瘤细胞大量扩散至骨髓和外周血的一个终末病期（白血病期）。表现为白细胞增高，可见数量不等的淋巴瘤细胞；骨髓有核细胞增生活跃，淋巴瘤细胞占有核细胞的25以上。,淋巴瘤中，原始细胞型和成熟的小细胞型淋巴瘤均易在疾病早期侵犯骨髓，且在骨髓中浸润的淋巴瘤细胞比例常高，表现为较典型
