课件：死亡医学证明书

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1、死亡医学证明书 撰写规则,党寨中心卫生院 范兴荣,死亡原因医学证明书的填写（1）,一、死亡证明书的填写基本要求 1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。 2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。 3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。,死亡原因医学证明书的填写（2）,一、死亡证明书的填写基本要求 4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。 5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

2、6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。,死亡原因医学证明书的填写（3）,二、基础项目的填写要求 1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。 2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。 现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。 3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查； 4、性别：填男或女。,死亡原因医学证明书的填写（4）,二、基础项

3、目的填写要求 5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。 6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。 7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。,死亡原因医学证明书的填写（5）,二、基础项目的填写要求 8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。 9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。 10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。 11、出生日期及死

4、亡日期：按公历年、月、日填写。,死亡原因医学证明书的填写（6）,二、基础项目的填写要求 12、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份出生年份1 已过生日者：死亡年份一出生年份。 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。 13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。,死亡原因医学证明书的填写（7）,基础项目的填写要求 14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。 15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。,死亡原因医学证明书的填写（

5、8）,三、特殊项目的填写要求 1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。 第I部分：是死亡医学证明书的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。 按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起； )每行只能填写一个疾病；,死亡原因医学证明书的填写（9）,三、特殊项目的填写要求 (a)行至少要填写一个疾病； 发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。 填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。,死亡原因医学证

6、明书的填写（10）,三、特殊项目的填写要求 第II部分：是对第部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。 填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病； 按照严重程度依次填写，无数目限制,死亡原因医学证明书的填写（11）,三、特殊项目的填写要求 2、发病到死亡的大概时间间隔：指第部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间。 3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。 4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏

7、； 5、住院号：未住院就诊者不填；,死亡原因医学证明书的填写（12）,三、特殊项目的填写要求 6、医师签名：由填写死亡证明书的医师签名； 7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章； 8、填报日期：指出具证明书的日期；般应是死者死亡当日或随后几日内。,死亡原因医学证明书的填写（13）,四、调查记录的填写要求 如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。 1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括： (1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。 (2)发病时间；,死亡原因医学证明

8、书的填写（14）,四、调查记录的填写要求 (3)诊断单位； (4)诊断依据； (5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。,死亡原因医学证明书的填写（15）,四、调查记录的填写要求 2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名； 3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系； 4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码： 5、电话号码：指被调查者的联系电话号码； 6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状

9、、体征或来院已死等情况。,死亡原因医学证明书的填写（16）,四、调查记录的填写要求 7、调查者签名：由填写调查记录的医师签名。 8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。,根本死亡原因,最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。 就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。,传染病和寄生虫病类,应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等 痢疾 ：应填写其性质和病原体 腹泻、胃肠炎 ：应明确指出有无传染性 破伤风 ：应尽量报告引起损伤的原

10、因 败血症：应报告引起败血症的原因 病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型,肿 瘤,对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。,肿 瘤,肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位 子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体 胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤 脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态学的情况 白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况 尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”或“可疑” 恶性肿瘤的诊断要慎重,精 神 疾 患,精神疾

11、患的诊断应由专业医生作出。 精神病人的自杀 ：是否处于活动期？ 精神病人的意外死亡 ：是否处于活动期 大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合征和自杀。,循环系统疾病,应报告疾病的病因、性质、部位等 例如： 心脏病 ：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因 。 脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响 。,呼吸系统疾病,应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因 肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死亡，应同时报告 外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘肺、有机物、化学物质等,消化系统疾病,应同时报告疾病的性质、部

12、位及并发症等 溃疡： 要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道”。 慢性肝病和肝硬化： 应尽量报告更早的原因,孕产妇死亡的定义,孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。,孕产妇死亡应再细分为两组（1）,直接产科死亡： 直接产科死亡是指由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡。,孕产妇死亡应再细分为两组（2）,间接产科死亡： 间接产科死亡是指由于以前已存在的

13、疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。,先天异常,先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的者报告死于先天异常，则必须写明“先天性”。 应尽量报告严重的先天异常 一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果 先天性心脏病 ：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。 当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴儿、新生儿更是如此,活产,活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌

14、的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。,新生儿病,主要指“起源于围生期的某些情况” 报告时应注意： 包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况 首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响 早产、窒息一般不做根本死因 不包括 ：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒,新生儿病-有关概念,新生儿死亡是指活产儿在出生后未满28整天内的死亡。 早期新生儿死亡（出生后未满7整天内的死亡）。 晚期新生儿死亡（出生后活满7整天但在未满28整天内的死亡）。 超过28天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病的起源是在新生儿期内，仍应报告这

15、一顺序关系。超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况。,诊 断 不 明,一般不应出现，医生或统计人员应尽量搞清楚死者的致死原因。实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。,损伤中毒,临床表现：主要指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等)、中毒的程度(轻、中、重)等情况。,损伤中毒,损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上述损伤中毒的原因。首先应明确报告是意外的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后尽可能详细报告外部原因。,损伤中毒的外部原因,性质：是指意外的损伤中毒，还是自杀或被杀。 类型主要包括： 运输事故： 涉

16、及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等 意外跌倒： 明确没有任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告 意外窒息： 多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死,损伤中毒的外部原因,中毒： 应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应 自杀： 尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)；自杀原因(家庭、社会、经济等)。,由于外因引起的情况,当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒病人误将消毒剂当成软饮料服用”；“严重的低体温病人在冷天在自己的花园内跌倒”。,病历书写基本规范 卫医政发【2010】11号 2010年3月1日起执行,第十七条 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉