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1、张纯兵,人体损伤鉴定,第七章 医源性损伤 一、医疗事故概念及相关概念 (一)医疗纠纷、医疗事故、医疗事故罪 A.医疗纠纷:(medical tangle) 在医院诊疗护理过程中,因患方对医方的工作(采取的手段,知情同 意,期望的结果)不满意,发生争执,甚至诉诸法院,要求追究某医务 人员或有关部门的责任。在事实真相查明之前统称为医疗纠纷。 这些纠纷是源于医患双方对医疗后果及其原因在认识上的不同而产 生,它可发生于医院某一个或几个科室。经过客观、科学的医学鉴定, 医疗纠纷可能是医务人员之过,也可能非医务人员之过。因此医疗纠 纷可分为医疗事故和非医疗事故的两类。,医事纠纷是一种特殊的民事纠纷 积极预
2、防和正确处理医事纠纷,最大限度减少医疗事故对于维护医患 双方的合法权益,发展医疗卫生和医学科学事业,有着重要意义。但是, 由于医疗护理工作的特殊性和复杂性,医疗不可能像所有其他自然科学 和工农业、企业产品生产那样,一经人们认识规律,即可以投入批量生 产。对人体生命健康的认识、修复,是永无止境的单体认识,不可能把 一种医疗手段运用于一切人、一切疾病,使所有人终生得益。,1、医疗工作是具有特殊风险的职业,既有深不可测的理论,又具有极 强的科学实用。人体的差异、患病状况的认识和允许的时限、医疗的手 段、迫切的程度等,决定了医疗工作的难度和风险。其综合能力和水平, 为国民人口的人均年龄所体现。医务人员
3、保护人体健康,从事救死扶伤、 延年益寿的职业活动,除因极少数医务人员对病员严重不负责任、失职 等原因而造成责任事故外,在许多情况下是很难驾驭的。 医源性的伤害有着两重性的特点: 抢救行为与危害行为、救护对象与损害对象事实上为同一主体;主 观上认真负责与事实上期望结果不能实现交织于同一作为之中;不可逆 转疾患和一线希望的抢救反映在极限的时间之内等等。 医疗实践无法要求医务人员对风险事先有一定预见,而后决定是否 实施诊疗行为,这样显然否定了带有风险的抢救行为,延误了对病人的 积极救诊时间;同时也会挫伤医务人员知难而进的负责精神,结果只能 阻碍医学科学技术的发展,损害的是大多数病人的根本利益。,2、
4、随着科学的进步,许多高新诊疗技术得到发展,新的医学领域不 断开拓,临床认识和治疗疾病的认识能力不断提高。但是,也增加 了诊疗技术操作的高要求、高风险,带来了所谓“医学进步的疾病”, 使得医疗事故发生的几率大为增加,而这种几率又与医务人能否勇 于进取、敢于承担职业风险紧密相连。这一关系若是处理不当,必 然会给医学科学、卫生、事业发展造成负面效应,最终还是损害社 会和大多数病人的利益。,3、临床上没有绝对安全的药物和诊疗措施,其本身都存在着不同 程度的缺陷或不完善之处,这也是目前科学还不能完全解决的问题。 正因为如此,这些缺陷和不完善所包含的固有的损伤性、风险性往往 隐藏在实施诊疗、护理、用药的过
5、程中,因此成为医疗纠纷重要起因 之一。 可见,医事活动是一种特殊的科学实践活动,医患关系是一种特 殊的权利义务关系,医疗事故也可以看作是一种特殊的民事损害事件, 是不同于其他民事侵害而具有特殊性质的医疗损害事件,这就需要有 特别的法律规范医疗事故处理条例进行调整。,B.医疗事故: 二OO二年四月四日由国务院上式颁布,并从二O O二 年九月一日起实施的医疗事故处理条例第一条中规定: 本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗 活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊 疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。,C.医疗事故罪: 根据1997刑法第335条规定,医务人员由于
6、严重不负 责任,造成就诊人死亡或者严生损害就诊人身体健康的,处 二年以下有期徒刑或者拘役。 注意:如何区分一般不负责任和严重不负责任,应该全面调 查,核实情况,仔细分析,作出正确的评定。迄今尚无关 于如何划定一般不负责任和严重不负责任界限的有效规定。,(二)分类 旧标准 责任事故:指医务人员违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为 所违反的规章制度、诊疗护理常规可以是成文的,也可以是约定俗成,各单位医护人员都应在实践中遵循的。 1、拒收、拒治危、急、重病员,或借故将其转科转院,贻误治疗或抢救时机,造成严重后果。 2 、诊断工作主观臆断,遇到问题不请示上级,或对下级的报告不及时处理,造成不良后果。
7、3、擅离职守,工作失职,不严密观察病情,致贻误治疗、抢救时机,造成严重后果。 4、其它如;开错手术部位,摘错器官,遗留手术纱布、器械等,其它护理不当。,技术事故: 是指医务人员因技术过失所致的事故。是指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平,限于能力不及或经验不足,发生诊疗护理工作中的失误,导致不良后果的。 注意: 根据当时当地的医疗水平和技术常规、医疗设备条件和医务人员学历、年资、专业经验与水平等具体情况的不同来认定。,新标准:无责任事故和技术事故的分类,统称为医疗事故 (三)分级 分级一: 医疗事故分级 (四级十二等) 医疗事故处理条例第四条规定;根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故
8、分为四级: 一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾: (甲乙) 二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍 (甲乙丙丁) 三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍; (甲乙丙丁戊) 四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果。,分级二:医疗事故伤残等级 根据分级标准,二 O O二年七月十九日中华人民共和国卫生 部令第 32号颁布医疗事故分级标准(试行),较详细科 学地划分了医疗事故等级,为正确处理医疗事故的责任提供了 科学的依据。 本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级 意义:与工伤事故等级与道路事故受伤人员伤残等级并列,均 属于部门规章,
9、为正确处理医疗事故的赔偿提供了量化标准,二、医疗事故原因分析 (一)治疗过程中的过失行为 l.手术事故 (1)误诊手术 手术指征是决定手术的首要条件。手术误诊不同于其他各科,由于误诊 而手术,可造成病人死于手术,或手术后不久死亡或严重功能障碍。 主要表现: 对病人不作检查或只作局部检查,过分相信病人或其家属反映病情,就片 面强调手术治疗; 把内科疾病作为外科手术治疗,忽视了手术的适应症,这样的手术必然导 致严重后果。 因此,对确定手术治疗的诊断,一定要在给病人作了全面检查,结合影 像资料、手术指征、适应症,研究制定手术方案,并把手术后可能发生的并 发症,尽可能与病人或其家属、单位交待清楚情况后
10、进行。,(2)手术操作不规范 手术操作步骤不规范,损伤了手术外的脏器或组织,造成病人残废或死亡。主要表现为手术中贪图方便,任意扩大手术范围,不顾病人安危。 如:气管切开,目的是解除通气障碍,术中损伤甲状腺或漏周围血管,导致组织损伤或血液堵塞呼吸道引起窒息死亡; 如:子宫切除术,将输尿管切断或结扎,导致肾积水,肾功能丧失,导致肾摘除。所以作为外科医生手术操作一定要认真、细致、规范。 如:甲状腺切除术,某地一27岁女性甲亢病人在当地医院行手术治疗,因手术 医生操作不当,损伤其甲状旁腺,使其终生需依赖药物治疗维持生命,(3)手术中遗留异物 手术中遗留异物是手术事故的常见原因。因手术前后不严格清点术中
11、器械、纱布等医用品,造成病人手术部位内部有缝针、纱布等异物,增加病人痛苦,伤口经久不愈合或长期发热,若能及时发现,可作第二次手术清除。若疏忽人意,可致病人严重感染死亡。因此,手术前后要严格执行清点器械、纱布,避免遗留物的发生。 如:某地38岁女性病人因腹痛、阴道流血至当地医院急诊,经B超及血、尿检验确诊宫外孕、破裂可能?予急诊行剖腹探查术,术后半年因反复腹痛至各医院求治,不能解除 病痛,后经MRI及B超检查确诊腹部手术异物遗留,据此病人向医院提出索赔要求。,2、药物事故 (1)误用或错发药物 对药物发放使用时缺乏核对,出现张冠李戴,造成病人死亡或功能障碍。这类事故发生主要是给病人注射或服用中,
12、如将静脉滴注药物错为注射,肌肉注射设为静脉推注,发错药给病人服用,把有毒液体当作灌肠液使用等。因此注射或发药必须认真核对针剂、药物与病人处方。如果是药物成份错误,应追究生产单位责任,不属医疗事故之列。上海地区正规医院的护理常规:三查七对,前中后,姓名、性别、年龄、床号、疾病、药名、剂量及使用方法。,(2)超量用药 治疗疾病的药物有明确的治疗剂量与安全范围,超剂量用药,会引起药物中毒,导致病人死亡或功能障碍,如成年人与婴幼儿药物治疗量有明显区别,中草药配伍禁忌药等。药物用量必须严格掌握,一般情况下不应超过治疗剂量。,(3)误判试验结果(或违反常规未作试验) 某些药物对少数人会引起机体过敏反应,在
13、使用之前,通过试验测得,而医务人员在使用前忽视试验,或不认真观察和误判试验结果,药物进入体内导致病人死亡,如抗生素引起的过敏性休克,以青霉素为多见,所以要严密正确判断试验结果。如在某些情况下病人坚持称对某药不过敏而要求免做皮肤试验,医护人员听信其言辞,而盲目用药导致严重后果。因为人的过敏性一般与遗传有关,但有不排除在特殊情况X发生转变以及药物本月因生产厂家、批号、工业流程等的不同而使其物质成份有所差别。,(4)输血、补液失误 输血,补液失误可直接导致病人死亡。主要表现在配错血型、污染、进入速度不当,如血型配错输入会引起过敏或溶血反应,污染的血液、血浆与输液会引起中毒反应,输入速度过快,增加病人
14、心脏负担。因此,必须做到在输血、补液时要严格核对,密切观察,补液速度视病情区别对待,防止死亡事故发生。同样的药物通过不同的方法、途径进入人体,所产生的效果往往会明显不同。 如:钾离子一般情况下不能进行静脉的推注,但如果静脉滴注或口服一般不会造成后果,如进行推注会造成病人的急性死亡。 输血事故: 如以前不少医院直接从供血员身上采血输入病人体内,常导致交叉感染,如艾滋病毒、肝炎等的传染。,3、产科事故分析 (1)助产药物使用不当 助产药物是帮助产妇分娩,而个别医务人员无视产妇情况,滥用助产药物,导致产妇。婴儿发生不良后果。 如:安徽蒙城某39岁女性己过预产期,因腹痛、少量阴道出血至当地妇幼保健院就
15、诊,经体格检查、辅助检查诊断为晚孕、死胎、妊高症,急诊医生以米索药物进行引产,致该病人子宫破裂大出血,后经剖腹手术行子宫切除、腹部大血管结扎后挽救生命,但留下严重的后遗症,如席汉氏综合症、脑栓塞、偏瘫、智商低下。,(2)助产操作不当 助产工作有严格的操作要求,确保母婴安全。而由于助产操作不当,违反操作规定,造成胎儿、产妇损伤或死亡时有发生,如助产中产钳用力过猛,戳破子宫,方法不当,胎儿受损等。因此,在助产中要严格掌握操作规程,避免事故发生。 如:某地基层计划生育保健所一“副主任医师”给某病人行人流手术,该病人已怀孕6个月,超过人流的时间,手术动作粗暴,致子宫穿孔。,4、麻醉事故分析 (1)麻醉
16、部位不当 麻醉部位由治疗疾病决定,在实施过程中,医务人员注意力分散或违反操作,麻醉部位不正确而造成病人死亡或术后出现后遗功能障碍,如硬膜外麻醉将药物注入膜内发生严重后果。因此,麻醉医师要有熟练的基本功。 (2)麻醉药量过大 麻醉药物种类不多,但大都属于剧毒药,比普通药物毒性高,治疗过程中医务人员麻痹大意,失控药量,造成病人中毒死亡或功能障碍,如麻痹药量不记录,重复加量等。麻醉师要严格掌握药量,不受治疗人影响。,(3)麻醉药使用失误 麻醉药用法有口服、肌注、静脉滴注或吸入,而使用中混淆,造成病人后果严重,如将喷雾吸入的麻醉药作静脉注射、肌肉注射作静脉注射等。因此麻醉师在用药之前认真核对,避免事故发生。 此外,在全麻过程中对心跳、血压观察不严密,病人出现心跳、呼吸抑制现象,未及时发现,以致发生严重后果,(二)缺乏管理制度的过失行为 l、医疗机构管理紊乱 (1)缺乏规章制度 各级各类医疗机构必须遵照国家与卫生部的有关法规,制定医院管理的一系列制度,有的医疗机构无章可循,管理紊乱,如拒绝授受病人治疗,延误诊疗,造成