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1、张纯兵,人体损伤鉴定,第七章 医源性损伤 一、医疗事故概念及相关概念 （一）医疗纠纷、医疗事故、医疗事故罪 A.医疗纠纷：（medical tangle） 在医院诊疗护理过程中，因患方对医方的工作(采取的手段，知情同 意，期望的结果)不满意，发生争执，甚至诉诸法院，要求追究某医务 人员或有关部门的责任。在事实真相查明之前统称为医疗纠纷。 这些纠纷是源于医患双方对医疗后果及其原因在认识上的不同而产 生，它可发生于医院某一个或几个科室。经过客观、科学的医学鉴定， 医疗纠纷可能是医务人员之过，也可能非医务人员之过。因此医疗纠 纷可分为医疗事故和非医疗事故的两类。,医事纠纷是一种特殊的民事纠纷 积极预
2、防和正确处理医事纠纷，最大限度减少医疗事故对于维护医患 双方的合法权益，发展医疗卫生和医学科学事业，有着重要意义。但是， 由于医疗护理工作的特殊性和复杂性，医疗不可能像所有其他自然科学 和工农业、企业产品生产那样，一经人们认识规律，即可以投入批量生 产。对人体生命健康的认识、修复，是永无止境的单体认识，不可能把 一种医疗手段运用于一切人、一切疾病，使所有人终生得益。,1、医疗工作是具有特殊风险的职业，既有深不可测的理论，又具有极 强的科学实用。人体的差异、患病状况的认识和允许的时限、医疗的手 段、迫切的程度等，决定了医疗工作的难度和风险。其综合能力和水平， 为国民人口的人均年龄所体现。医务人员
3、保护人体健康，从事救死扶伤、 延年益寿的职业活动，除因极少数医务人员对病员严重不负责任、失职 等原因而造成责任事故外，在许多情况下是很难驾驭的。 医源性的伤害有着两重性的特点： 抢救行为与危害行为、救护对象与损害对象事实上为同一主体；主 观上认真负责与事实上期望结果不能实现交织于同一作为之中；不可逆 转疾患和一线希望的抢救反映在极限的时间之内等等。 医疗实践无法要求医务人员对风险事先有一定预见，而后决定是否 实施诊疗行为，这样显然否定了带有风险的抢救行为，延误了对病人的 积极救诊时间；同时也会挫伤医务人员知难而进的负责精神，结果只能 阻碍医学科学技术的发展，损害的是大多数病人的根本利益。,2、
4、随着科学的进步，许多高新诊疗技术得到发展，新的医学领域不 断开拓，临床认识和治疗疾病的认识能力不断提高。但是，也增加 了诊疗技术操作的高要求、高风险，带来了所谓“医学进步的疾病”， 使得医疗事故发生的几率大为增加，而这种几率又与医务人能否勇 于进取、敢于承担职业风险紧密相连。这一关系若是处理不当，必 然会给医学科学、卫生、事业发展造成负面效应，最终还是损害社 会和大多数病人的利益。,3、临床上没有绝对安全的药物和诊疗措施，其本身都存在着不同 程度的缺陷或不完善之处，这也是目前科学还不能完全解决的问题。 正因为如此，这些缺陷和不完善所包含的固有的损伤性、风险性往往 隐藏在实施诊疗、护理、用药的过
5、程中，因此成为医疗纠纷重要起因 之一。 可见，医事活动是一种特殊的科学实践活动，医患关系是一种特 殊的权利义务关系，医疗事故也可以看作是一种特殊的民事损害事件， 是不同于其他民事侵害而具有特殊性质的医疗损害事件，这就需要有 特别的法律规范医疗事故处理条例进行调整。,B.医疗事故： 二OO二年四月四日由国务院上式颁布，并从二O O二 年九月一日起实施的医疗事故处理条例第一条中规定： 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗 活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊 疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,C.医疗事故罪： 根据1997刑法第335条规定，医务人员由于
6、严重不负 责任，造成就诊人死亡或者严生损害就诊人身体健康的，处 二年以下有期徒刑或者拘役。 注意：如何区分一般不负责任和严重不负责任，应该全面调 查，核实情况，仔细分析，作出正确的评定。迄今尚无关 于如何划定一般不负责任和严重不负责任界限的有效规定。,（二）分类 旧标准 责任事故：指医务人员违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为 所违反的规章制度、诊疗护理常规可以是成文的，也可以是约定俗成，各单位医护人员都应在实践中遵循的。 1、拒收、拒治危、急、重病员，或借故将其转科转院，贻误治疗或抢救时机，造成严重后果。 2 、诊断工作主观臆断，遇到问题不请示上级，或对下级的报告不及时处理，造成不良后果。
7、3、擅离职守，工作失职，不严密观察病情，致贻误治疗、抢救时机，造成严重后果。 4、其它如；开错手术部位，摘错器官，遗留手术纱布、器械等，其它护理不当。,技术事故： 是指医务人员因技术过失所致的事故。是指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。 注意： 根据当时当地的医疗水平和技术常规、医疗设备条件和医务人员学历、年资、专业经验与水平等具体情况的不同来认定。,新标准：无责任事故和技术事故的分类，统称为医疗事故 （三）分级 分级一： 医疗事故分级 (四级十二等) 医疗事故处理条例第四条规定；根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故
8、分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾： (甲乙) 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍 (甲乙丙丁) 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍； (甲乙丙丁戊) 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。,分级二：医疗事故伤残等级 根据分级标准，二 O O二年七月十九日中华人民共和国卫生 部令第 32号颁布医疗事故分级标准（试行），较详细科 学地划分了医疗事故等级，为正确处理医疗事故的责任提供了 科学的依据。 本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级 意义：与工伤事故等级与道路事故受伤人员伤残等级并列，均 属于部门规章，
9、为正确处理医疗事故的赔偿提供了量化标准,二、医疗事故原因分析 （一）治疗过程中的过失行为 l.手术事故 （1）误诊手术 手术指征是决定手术的首要条件。手术误诊不同于其他各科，由于误诊 而手术，可造成病人死于手术，或手术后不久死亡或严重功能障碍。 主要表现： 对病人不作检查或只作局部检查，过分相信病人或其家属反映病情，就片 面强调手术治疗； 把内科疾病作为外科手术治疗，忽视了手术的适应症，这样的手术必然导 致严重后果。 因此，对确定手术治疗的诊断，一定要在给病人作了全面检查，结合影 像资料、手术指征、适应症，研究制定手术方案，并把手术后可能发生的并 发症，尽可能与病人或其家属、单位交待清楚情况后
10、进行。,（2）手术操作不规范 手术操作步骤不规范，损伤了手术外的脏器或组织，造成病人残废或死亡。主要表现为手术中贪图方便，任意扩大手术范围，不顾病人安危。 如：气管切开，目的是解除通气障碍，术中损伤甲状腺或漏周围血管，导致组织损伤或血液堵塞呼吸道引起窒息死亡； 如：子宫切除术，将输尿管切断或结扎，导致肾积水，肾功能丧失，导致肾摘除。所以作为外科医生手术操作一定要认真、细致、规范。 如：甲状腺切除术，某地一27岁女性甲亢病人在当地医院行手术治疗，因手术 医生操作不当，损伤其甲状旁腺，使其终生需依赖药物治疗维持生命,（3）手术中遗留异物 手术中遗留异物是手术事故的常见原因。因手术前后不严格清点术中
11、器械、纱布等医用品，造成病人手术部位内部有缝针、纱布等异物，增加病人痛苦，伤口经久不愈合或长期发热，若能及时发现，可作第二次手术清除。若疏忽人意，可致病人严重感染死亡。因此，手术前后要严格执行清点器械、纱布，避免遗留物的发生。 如：某地38岁女性病人因腹痛、阴道流血至当地医院急诊，经B超及血、尿检验确诊宫外孕、破裂可能？予急诊行剖腹探查术，术后半年因反复腹痛至各医院求治，不能解除 病痛，后经MRI及B超检查确诊腹部手术异物遗留，据此病人向医院提出索赔要求。,2、药物事故 （1）误用或错发药物 对药物发放使用时缺乏核对，出现张冠李戴，造成病人死亡或功能障碍。这类事故发生主要是给病人注射或服用中，
12、如将静脉滴注药物错为注射，肌肉注射设为静脉推注，发错药给病人服用，把有毒液体当作灌肠液使用等。因此注射或发药必须认真核对针剂、药物与病人处方。如果是药物成份错误，应追究生产单位责任，不属医疗事故之列。上海地区正规医院的护理常规：三查七对，前中后，姓名、性别、年龄、床号、疾病、药名、剂量及使用方法。,（2）超量用药 治疗疾病的药物有明确的治疗剂量与安全范围，超剂量用药，会引起药物中毒，导致病人死亡或功能障碍，如成年人与婴幼儿药物治疗量有明显区别，中草药配伍禁忌药等。药物用量必须严格掌握，一般情况下不应超过治疗剂量。,（3）误判试验结果（或违反常规未作试验） 某些药物对少数人会引起机体过敏反应，在
13、使用之前，通过试验测得，而医务人员在使用前忽视试验，或不认真观察和误判试验结果，药物进入体内导致病人死亡，如抗生素引起的过敏性休克，以青霉素为多见，所以要严密正确判断试验结果。如在某些情况下病人坚持称对某药不过敏而要求免做皮肤试验，医护人员听信其言辞，而盲目用药导致严重后果。因为人的过敏性一般与遗传有关，但有不排除在特殊情况X发生转变以及药物本月因生产厂家、批号、工业流程等的不同而使其物质成份有所差别。,（4）输血、补液失误 输血，补液失误可直接导致病人死亡。主要表现在配错血型、污染、进入速度不当，如血型配错输入会引起过敏或溶血反应，污染的血液、血浆与输液会引起中毒反应，输入速度过快，增加病人
14、心脏负担。因此，必须做到在输血、补液时要严格核对，密切观察，补液速度视病情区别对待，防止死亡事故发生。同样的药物通过不同的方法、途径进入人体，所产生的效果往往会明显不同。 如：钾离子一般情况下不能进行静脉的推注，但如果静脉滴注或口服一般不会造成后果，如进行推注会造成病人的急性死亡。 输血事故： 如以前不少医院直接从供血员身上采血输入病人体内，常导致交叉感染，如艾滋病毒、肝炎等的传染。,3、产科事故分析 （1）助产药物使用不当 助产药物是帮助产妇分娩，而个别医务人员无视产妇情况，滥用助产药物，导致产妇。婴儿发生不良后果。 如：安徽蒙城某39岁女性己过预产期，因腹痛、少量阴道出血至当地妇幼保健院就
15、诊，经体格检查、辅助检查诊断为晚孕、死胎、妊高症，急诊医生以米索药物进行引产，致该病人子宫破裂大出血，后经剖腹手术行子宫切除、腹部大血管结扎后挽救生命，但留下严重的后遗症，如席汉氏综合症、脑栓塞、偏瘫、智商低下。,（2）助产操作不当 助产工作有严格的操作要求，确保母婴安全。而由于助产操作不当，违反操作规定，造成胎儿、产妇损伤或死亡时有发生，如助产中产钳用力过猛，戳破子宫，方法不当，胎儿受损等。因此，在助产中要严格掌握操作规程，避免事故发生。 如：某地基层计划生育保健所一“副主任医师”给某病人行人流手术，该病人已怀孕6个月，超过人流的时间，手术动作粗暴，致子宫穿孔。,4、麻醉事故分析 （1）麻醉
16、部位不当 麻醉部位由治疗疾病决定，在实施过程中，医务人员注意力分散或违反操作，麻醉部位不正确而造成病人死亡或术后出现后遗功能障碍，如硬膜外麻醉将药物注入膜内发生严重后果。因此，麻醉医师要有熟练的基本功。 （2）麻醉药量过大 麻醉药物种类不多，但大都属于剧毒药，比普通药物毒性高，治疗过程中医务人员麻痹大意，失控药量，造成病人中毒死亡或功能障碍，如麻痹药量不记录，重复加量等。麻醉师要严格掌握药量，不受治疗人影响。,（3）麻醉药使用失误 麻醉药用法有口服、肌注、静脉滴注或吸入，而使用中混淆，造成病人后果严重，如将喷雾吸入的麻醉药作静脉注射、肌肉注射作静脉注射等。因此麻醉师在用药之前认真核对，避免事故发生。 此外，在全麻过程中对心跳、血压观察不严密，病人出现心跳、呼吸抑制现象，未及时发现，以致发生严重后果,（二）缺乏管理制度的过失行为 l、医疗机构管理紊乱 （1）缺乏规章制度 各级各类医疗机构必须遵照国家与卫生部的有关法规，制定医院管理的一系列制度，有的医疗机构无章可循，管理紊乱，如拒绝授受病人治疗，延误诊疗，造成
