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1、1,胸痛的诊断与鉴别诊断,2,胸痛的定义,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,3,急性胸痛,急性胸痛是急诊科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊科病人的520，在三级医院里更是占了2030。 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊
2、断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。,4,急性胸痛,反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。 因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理。,5,胸痛概述,在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到ACS，但是实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造
3、成病人的误诊。,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,急性胸痛的误诊,7,急性胸痛，急病之所急！,2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊
4、的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。,8,胸痛的临床特点 临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性,9,胸痛的常见病因,心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病等；,10,胸痛的常见病因,2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,11,胸痛的常见病因,非心血管源性 1.肺脏及纵
5、隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。,12,胸痛的常见病因,非心血管源性 2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,13,胸痛的常见病因,3. 肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或 浸润。,14,胸痛的常见病因,4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,15,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支
6、配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,16,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,17,胸痛的临床表现,呼吸系统疾病,其他,临床表现,18,急性冠脉综合征（ACS）,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性
7、斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,19,ACS症状学,心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征,20,ACS症状学,急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效,21,其他高危胸痛患者 1，急性主动脉夹层 撕裂样疼
8、痛； 可出现休克； 不治疗者，早期死亡率 每小时达1% 。,22,主动脉夹层（动脉瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。,23,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,主动脉夹层的DSCT成像,24,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,2.
9、 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),25,急性肺栓塞,突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血 、休克以及胸骨后疼痛等症状； 胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。,26,急性肺栓塞的临床诊断,心电图呈肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。 多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D
10、-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。,27,肺栓塞的症状： 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,28,心肌炎,急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。,29,急性心包炎,突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或
11、间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。 多位于心前区及剑突下； 体检可发现心包摩擦音。,30,呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛,胸膜炎： 呈刺痛或钝痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。,31,自发性气胸,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,32,肺炎,常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； 伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。,33,食管疾病,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性
12、食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。 X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。 常诉心尖部痛； 自感呼吸困难，叹气样呼吸。,34,腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎,胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失。 在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。,35,胸壁病变,1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。 2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一
13、侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。,36,胸壁病变,3.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。,37,胸壁病变,5.肋软骨炎 好发于第1-2肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。,38,精神性胸痛 功能性胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛 中，功能性胸痛占有相当的比例，常见 的有心神经官能症、过度通气综合征等。 表现多样、易变、短暂或持续； 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在,39,明确病因,诊断与鉴别诊断,40,41,询问病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸
14、痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。,42,询问病史,2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部胀痛。,43,询问病史,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛
15、,44,询问病史,4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血,45,询问病史,5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。 肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等,46,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,47,体格检查,2.一般
16、状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,48,体格检查,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心肺体检。,49,体格检查,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,50,辅助检查,X线胸片 心电图 实验室检查 血常规 心肌损伤标志物检测 D-Dimer； 超声检查 心脏及腹部 其他 胸部CT,51,常用的心肌损伤标志物检测,2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常,610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常,心肌损伤标志物,变化特点,肌钙蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天门冬酸氨基转移酶（AST）,34h后升高，1124h高
