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1、韩 春 2012.6,食管癌放疗后近期疗效评价 新标准的探讨,食管癌放疗后局部病变的疗效评价对指导预后有非常重要的意义。 目前国内采用的是1989年万钧教授提出的用食管钡餐造影进行评价的三级分类法，此方法已沿用20多年，对指导临床仍具有很大的价值。 现已进入精确放疗时代，如果仍简单用食管钡餐造影来评价存在很多局限性。 主要表现在仅能观察管腔及管壁情况，而对外侵和淋巴结情况无法评价。 CT可弥补以上不足，且CT技术已普及。,研究背景,研究目的,通过详细测量食管壁厚度变化及淋巴结的判定 和体积变化 结合食管钡餐造影评价标准 对病人生存情况进行分析 以生存率为基础重新提出新的评价标准,材料与方法,研
2、究对象,回顾性分析了2004年1月至2010年12月收治的189例食管癌患者 所有病例治疗前、治疗结束及一个月复查均有CT图像资料，同时有食管钡餐造影资料。 全部经病理证实。,共189例 男120例 女69例 中位年龄65岁 颈段16例 胸上段67例 胸中段88例 胸下段18例,临床资料,非手术分期 ： 期 21例 期 65例 期 103例 期 0例 放疗前无区域淋巴结转移者65例 有区域淋巴结转移者115例 9例区域淋巴结无法确定 病变长度 1.50 11.50 cm 中位长度 5.0 cm 肿瘤体积 5.46 479.49 cm3 中位体积 31.35 cm3,根据放疗前病变位置及相应解剖
3、标志 确定放疗后的区域及范围 测量并计算,CT测量食管最大管壁厚度及淋巴结长径、短径及体积,观察指标,1、CT测量放疗后食管最大管壁厚度与生存分析 2、CT测量放疗后残存淋巴结体积与生存分析 3、放疗后CT检测新发病灶,观察指标,CT测量食管最大管壁厚度与生存分析 将CT测量食管最大管壁厚度进行Cox回归模型单因素分析，判断其是否为预后相关因素。 从最大管壁厚度0.90cm组与0.91-1.00cm组比较开始，以0.10cm厚度为增幅，逐一递增进行生存分析。若两组生存无差异，则后组并入前组厚度，再与下一0.10cm厚度组进行比较，直至寻找到生存有差异的组别。 同法类推，从最大管壁厚度以0.10
4、cm为幅度，逐一递减进行生存分析，直至寻找到生存有差异的组别。 观察放疗后CT测量不同管壁厚度与生存率的关系，寻找合适的界值为CT评价近期疗效提供依据。,观察指标,CT测量放疗后残存淋巴结体积与生存分析 将放疗后CT测量残存淋巴结体积进行Cox回归模型单因素分析，判断其是否为预后相关因素。 对比放疗前后CT测量淋巴结长径、短径及体积的变化情况，并分析不同残存淋巴结体积大小与生存率的关系，寻找合适的界值为CT评价近期疗效提供依据。 若同一患者有多区域淋巴结转移，则选择体积最大者计算。,观察指标,新发病变 观察食管癌患者在放疗后复查CT图像中，是否有新发淋巴结转移及远处转移，并分析其生存状况。,全
5、组患者放疗后局控及生存情况,189例食管癌患者 1、3、5年局控率为73.4%、54.1%和49.2%。 1、3、5年生存率为70.3%、39.4%和32.2%。,结 果,189例食管癌患者放疗末造影疗效评价 CR 99例 1、3、5年生存率为78.8%、51.0%、43.4% PR 87例 1、3、5年生存率为60.9%、27.0%、19.0% NR 3例 生存期分别为14个月、4个月和10个月 X2=11.014 P=0.001,食管钡餐造影评价近期疗效与预后,结 果,最大管壁厚度范围 0.72cm 2.71cm 中位厚度 1.26cm 无最大管壁厚度 0.5cm,全组患者CT测量最大管壁
6、厚度,结 果,CT测量最大管壁厚度与生存率 将最大管壁厚度代入Cox回归模型单因素分析 Wald=28.528，P=0.000，OR=3.532,提示食管癌放疗后最大管壁厚度为预后危险因素，放疗后管壁越厚，预后越差。,结 果,最大管壁厚度与生存率,从最大管壁厚度0.90cm组与0.91-1.00cm组比较开始，以0.10cm厚度为增幅，逐一递增进行生存分析。 递增比较结果：最大管壁厚度1.20cm组与1.21-1.30cm组的生存有统计学差异（X2=4.195，P=0.041） 提示1.20cm可能为合适界值。 递减比较结果：最大管壁厚度1.20cm组与1.11-1.20cm组的生存有统计学差
7、异（X2=5.784，P=0.016） 提示1.20cm可能为合适界值。,建议以CT最大管壁厚度1.20cm为界值进行CT疗效评价,结 果,最大管壁厚度1.20cm组 83例 最大管壁厚度1.20cm组106例 90.4%、55.4%、50.2% 54.5%、25.9%、16.4% X2=24.490 P=0.000,以管壁厚度1.20cm为界值，将189例食管癌患者 分为两组,最大管壁厚度与生存率,两组1、3、5年生存率,结 果,造影疗效评价CR组与PR组生存比较,CT最大管壁厚度1.20cm组与 1.20cm组生存比较,最大管壁厚度与生存率,X2=11.014 P =0.001,X2=24
8、.490 P =0.000,造影与CT疗效评价的Kappa一致性分析,以CT测量食管最大管壁厚度1.30cm为界值进行分组与造影一致性最好，Kappa值为0.435；其次为1.40cm和1.20cm，Kappa值分别为0.376和0.369。,认为以管壁厚度1.20cm为界值进行疗效评价比较严格和合理。,结 果,CT结合造影对食管癌原发灶疗效评价与预后,根据造影疗效评价标准和CT测量最大管壁厚度1.20cm为界值，将本组患者（除3例造影评价NR者）分为4组：,造影评价CR且CT测量最大管壁厚度1.20cm者61例 造影评价CR且CT测量最大管壁厚度1.20cm者38例 造影评价PR且CT测量最
9、大管壁厚度1.20cm者22例 造影评价PR且CT测量最大管壁厚度1.20cm者65例,99例,87例,结 果,放疗后不同管壁厚度及造影疗效评价的生存比较,造影评价CR且CT测量最大管壁厚度1.20cm组生存率显著高于其他三组。 造影评价CR且CT测量最大管壁厚度1.20cm组1、3、5年生存率分别为95.1%、66.6%和59.3%。 其他三组生存曲线很接近，经两两比较的Logrank检验，生存率均无统计学差异。 对于CT测量最大管壁厚度1.20cm者即使造影评价食管癌原发灶疗效达CR者，其生存也无明显提高。,CT结合造影对食管癌原发灶疗效评价与预后,结 果,局部CR：CT最大管壁厚度1.2
10、0cm造影评价CR者 局部PR： CT最大管壁厚度1.20cm造影评价CR者 CT最大管壁厚度1.20cm造影评价PR者 CT最大管壁厚度1.20cm造影评价PR者 局部NR：造影评价NR者，无论其CT最大管壁厚度如何,建议食管癌放疗后原发灶近期疗效评价标准如下：,结 果,小结,放疗末造影评价CR者36例，PR者27例，NR者2例,65例无区域淋巴结转移患者,CR组患者1、3、5年局控率为77.8%、62.2%、62.2% PR组患者1、3、5年局控率为66.3%、36.2%、29.0% CR组患者1、3、5年生存率为77.8%、56.4%、49.5% PR组患者1、3、5年生存率为63.0%
11、、18.5%、14.8%,局控率 X2=5.698 P=0.017 生存率 X2=10.345 P=0.001,结 果,区域淋巴结转移与生存,X2=5.698 P =0.017,X2=10.345 P =0.001,无区域淋巴结转移者造影评价 CR组与PR组局控率比较,无区域淋巴结转移者造影评价CR组与PR组生存率比较,放疗末造影评价CR者61例，PR者53例，NR者1例,115例有区域淋巴结转移患者,CR组患者1、3、4年局控率为84.5%、68.6%、68.6% PR组患者1、3、4年局控率为67.6%、48.2%、48.2% CR组患者1、3、4年生存率为78.7%、45.3%、36.4
12、% PR组患者1、3、4年生存率为62.3%、35.1%、35.1%,局控率 X2=5.933 P=0.015 生存率 X2=1.734 P=0.188,结 果,有区域淋巴结转移者造影评价 CR组与PR组生存率比较,X2=5.933 P = 0.015,X2=1.734 P = 0.188,有区域淋巴结转移者造影评价 CR组与PR组局控率比较,对有区域淋巴结转移的食管癌患者，放疗后即使造影疗效评价原发灶达CR者，其生存情况仍无显著提高。 影响食管癌放疗后疗效的因素除食管局部因素外，淋巴结转移及控制与否也是重要因素之一。 单纯应用食管钡餐造影评价疗效尚存在局限性，该方法仅能评价食管癌原发灶局部的
13、缓解情况，而忽略了食管癌区域淋巴结转移这一重要预后因素。,结 果,小结,全组患者放疗前后区域淋巴结CT测量结果,短径范围为0.65-4.07cm，中位值为1.10cm； 长径范围为0.83-6.70cm，中位值为1.73cm； 体积范围为0.52-110.20cm3，中位体积为2.50cm3。,其中残存淋巴结体积4.00cm3者仅17例。,115例食管癌患者放疗后未发现有淋巴结完全消失者,115例食管癌患者放疗前区域淋巴结,115例食管癌患者放疗后残存淋巴结,短径范围为0.46-2.83cm，中位值为0.83cm； 长径范围为0.57-5.87cm，中位值为1.14cm； 放疗后体积范围为0.
14、18-52.23cm3，中位体积1.30cm3,结 果,提示放疗前和放疗后CT测量区域淋巴结长径、短径及体积均有差别，放疗后较放疗前明显缩小。,放疗前后的区域淋巴结长径、短径和体积对比,全组患者放疗前后区域淋巴结CT测量结果,结 果,残存淋巴结体积与生存率,无淋巴结转移组65例 残存淋巴结体积1.00cm3组42例 残存淋巴结体积1.01-2.00cm3组20例 残存淋巴结体积2.01-3.00cm3组32例 残存淋巴结体积3.01-4.00cm3组4例 残存淋巴结体积4.00cm3组17例,依据是否有淋巴结转移及CT测量残存淋巴结体积大小将180例患者分为六组：,将其代入Cox回归模型进行单
15、因素分析 Wald=4.126，P=0.042，OR=1.134,提示食管癌放疗后残存淋巴结体积为预后危险因素；放疗后残存淋巴结体积越大，预后越差。,结 果,残存淋巴结体积与生存率,疗末CT测量残存淋巴结体积1.00cm3组与1.00cm3组的生存比较,X2=4.725 P =0.030,结 果,经分组筛选，以CT测量残存淋巴结体积 1.00cm3 为界值最有意义 将115例有区域淋巴结转移患者分为两组: 放疗后残存淋巴结体积1.00cm3组42例 （对应长径0.920.17cm，短径0.710.10cm） 放疗后残存淋巴结体积1.00cm3组73例 （对应长径1.700.88cm，短径1.1
16、50.51cm） 两组患者的1、3、4年生存率 78.6%、51.7%、47.4% 67.0%、34.8%、31.0%,P=0.030,建议以放疗后CT测量残存淋巴结体积1.00cm3（长径0.92cm，短径0.71cm）为界值进行疗效评价。,结 果,食管癌放疗后CT检测新发病灶,本组患者放疗后复查CT图像中，有新发淋巴结肿大或 远处转移者4例:,锁上淋巴结肿大1例，原发灶造影疗效评价PR，疗后最 大管壁厚1.52cm，生存期22个月，死于复发伴颈部淋巴 结转移。 腹腔淋巴结肿大1例，造影疗效评价为PR，疗后最大管 壁厚1.29cm，生存期21个月，死于远转。 肺转移2例，造影疗效评价为CR，疗后最大管壁厚度为 1.66cm和1.45cm，生存期为22个月和4个月，分别死于远 转和心脏病。,结 果,结 果,建议
