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1、严重感染的诊治进展,李维勤 南京大学医学院 南京军区总医院 全军普通外科研究所SICU,Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock (2008版解读),一组临床症候群,心率加快 呼吸频促 发热、大汗 白细胞计数增多,创伤 感染 急性胰腺炎 、,脓血症、毒血症、脓毒血症、败血症 脓毒症（sepsis）、菌血症,创伤 感染 中毒 出血,损伤,SIRS,MODS,MOFS,1991年8月，美国危重病医学会和美国胸科医师学会（ACCP/SCCM）在芝加哥联合召开研讨会，重新定义SIRS、Sepsis、M
2、ODS,2001年12月，华盛顿 美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS） “国际脓毒症定义会议”的共识性的会议（concensus conference）,感染（Infection ）： 1991：微生物存在于或侵入正常组织并引起局部的炎症反应 2001：微生物及其毒素侵入引起局部的炎症反应 菌血症（Becteremia）：血液内存在活菌，仅指在血培养阳性，如果血液中存在病毒、真菌等则分别称之为病毒血症和真菌血症等,全身炎症反应综合征(systemic inflamatory response s
3、yndrome ,SIRS)： 由各种感染和非感染因素作用于机体，所导致的一系列全身性炎症反应的过程 其病因包括两类情况： 由感染引发的SIRS：应更确切地称之为脓毒症； 非感染性病因：如出血性休克、缺血、多发性创伤、组织损伤、急性胰腺炎、中毒、烧伤及药物热,SIRS诊断标准 （具备以下两项或两项以上体征）,体温38C或36C； 心率90次分； 呼吸急促，频率20分，或过度通气，PaCO243kPa； WBC12000/3，40003或幼稚细胞10,脓毒症（Sepsis）：感染 SIRS 由感染引起的SIRS称为脓毒症 脓毒症的诊断标准（1991年）： 首先必须具有感染的确实证据，临床上存在可
4、证实的感染灶，但血培养可以阳性或阴性； 其余指标则与SIRS完全一致,“Sepsis”,过去泛指各种病原微生物引起的感染。 本定义赋予Sepsis更深层次的意义 包含了感染及其病原微生物这一方面 还包含了宿主对感染的反应 “Sepsis”有两种翻译，一个是“脓毒症”，另一为“全身性感染” / “严重感染”,严重脓毒症（Severe sepsis ） 指脓毒症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压。器官灌注不足可引起神志改变、乳酸血症，少尿等 脓毒症性的低血压（Sepsis-induced hypotensions） 指收缩压12kPa（90Hg）或较原血压水平降低53kPa（40Hg）以上 须排除其
5、他原因引起的低血压，如失血或心源性休克等,感染性休克或脓毒性休克（Sepsis shock）,1991年：虽经恰当的输液治疗，低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍.即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在,2001年：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。 其诊断标准为：收缩压 40mmHg；平均动脉压 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少,多器官功能障碍综合征（MODS） 多个器官功能发生改变，不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定 器官功能障碍是相对的，MODS将随着病程的进展而改变，可以加重，也可以逆转 多器官功能衰
6、竭综合征（ MOFS） 2个以上的器官或系统发生功能衰竭 临床演进的特点是序贯性和渐进性加重，死亡率高 器官功能衰竭的诊断标准（Fry，1991）,拯救严重感染战役 Surviving Sepsis Campaign,全身性感染日益成为全球严重的问题 全世界每年大约1 0万人口中就有50100例 每年1.5%80%的速度上升 发病人数和死亡人数超过乳癌、AIDS 卫生机构和医务人员对全身性感染严重性的认识还不足,严重感染和感染性休克 2004治疗指南,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
7、 septic,shock 2008,-2008新指南的解读,病 例,54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天,你希望首先了解哪些病史?,初始评估,病史 主要症状 生理异常 合并症 大手术 严重出血或输血 趋势,病例,54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天,进一步需要了解哪些病史?,后续评估,病史 既往病史, 慢性疾病 心理社会问题 应用药物/过敏史 家族史 伦理/法律问题 系统回顾,病 例,54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天,最初体格检查的要点是什么?,初始体格检查,检查 呼吸道 呼吸 循环 意识水平,后续体格检查,检
8、查 呼吸 心血管 腹部及泌尿生殖系统 中枢神经系统 肌肉骨骼系统 內分泌及血液系统,患者,血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖,哪些结果最值得注意?,患者,血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖,哪些表现对患者有利?,患者,血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑,
9、轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖,应该为患者进行什么检查?,化验检查,根据病史及体格检查 标准生化,血液学, 微生物学和影像学检查 动脉或静脉血气分析 乳酸水平,代谢性酸中毒是反映危重病的重要指标,患者,血压150/90, 心率70 80, 呼吸频率16, 体温37.8 氧饱和度97% (空气) 腹胀 四肢温暖 白细胞16,000/mm3 尿素氮/肌酐比值正常,前次检查,当前检查,现在我们应该考虑什么问题?,患者,血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 腹胀 四肢温暖 白细胞21,000/mm3 尿素氮/肌
10、酐比值 动脉血气分析: 7.3/30/65，lac 3.5mmol/L,临床症状： 已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象b： 发热（中心体温38.3） 低温（中心体温90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差 气促30 bpm 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史,那些情况提示病人有严重感染？,器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,那些情况提示病人有严重感染？,组织灌注参数： 高乳酸血症
11、（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 四肢湿冷,那些情况提示病人有严重感染？,血流动力学参数： 低血压b（收缩压40mmHg,或按年龄下降2标准差） 混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2,那些情况提示病人有严重感染？,炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12000/L） 白细胞减少症（白细胞计数10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差,第一部分 严重脓毒症的治疗,A.初期复苏,脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-
12、12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,B.诊断,1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行
13、影像学检查以确认潜在的感染（1C) E,C.抗生素治疗,1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。 2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B) 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。,C.抗生素治疗,2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)
14、 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。,4. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with
15、community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55.,一项针对西班牙425例社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示， 起始恰当治疗可显著提高临床治疗成功率,抗生素选择策略 2006亚洲指南推荐,2. Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. Internat
16、ional Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133.,D 感染源控制,1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。,D.感染源控制,2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。new 3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。,E.液体疗法,1.推荐用天然/人工胶体或
