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1、,围术期ICU患者 高血压和心血管风险综合管理策略,围手术期血压管理和不良事件 静脉用降压药物和围术期不良事件 尼卡地平在围术期的作用特性,围术期ICU患者 高血压和心血管风险综合管理策略,外科手术患者术后约6%可出现围术期高血压1 有术前高血压病史的外科患者25%可出现围手术期高血压2 心血管外科、神经外科更为常见(30%80%)2,围术期高血压是手术常见合并症,围术期高血压:指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压(SBP)140mmHg、舒张压(DBP)90mmHg。,不同手术类型急性术后高血压的发生频率2,1. Hogenson KD.J
2、 Post Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44. 2. Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm. 2004;61(16):1661-73.,术前高血压和术后不良事件发生率相关,Aronson S et al. Anesth Analg. 2002;94:1079-84.,N = 2069 冠脉搭桥术(CABG),ISH =孤立收缩期高血压,围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症,心肌缺血或梗死 左心衰竭和/或肺水肿 手术部位出血 脑出血,Hogenson KD. Post Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44.,
3、急性高血压 的病理生理学,血管壁 机械压力,血压,血管收缩因子释放,血压升高,内皮损伤,激活凝血系统,血管收缩因子 进一步释放,小血管纤维素性坏死,压力性利钠,血容量降低,RAAS 激活,血管加压素， 内皮素 儿茶酚胺类物质,Courtesy of JJ Ferguson III, MD.,急性高血压可加重器官损伤，导致不良事件增加,围术期不良事件(心梗)的发生机制,Devereaux PJ et al. CMAJ. 2005;173:627-34.,炎症,高凝状态,应激因素,低氧,TNF- IL-1 IL-6 CRP,PAI-1 Factor VIII Platelet reactivity
4、 Antithrombin III,儿茶酚胺和皮质醇水平,氧输送,斑块撕裂,冠状动脉剪向力,斑块破裂,血压 心率 游离脂肪酸 胰岛素相对缺乏,氧需求,心肌缺血,急性冠脉血栓,围手术期心梗,围手术期血压管理和不良事件 静脉用降压药物和围术期不良事件 尼卡地平在围术期的作用特性,围术期ICU患者 高血压和心血管风险综合管理策略,急性高血压的治疗模式,急性血管损伤具有慢性后遗症,避免血压变异过大(过高/过低),Courtesy of JL Izzo Jr, MD.,SBP 过高 心脏负荷增加 血管损伤加重,SBP 过低 血栓形成? 器官功能不全,Blood Pressure Control with
5、 Clevidipine Compared with Nitroglycerin, Sodium Nitroprusside, or Nicardipine in the Treatment of Peri-operative Hypertension: Results of the Three Randomized ECLIPSE Trials,ECLIPSE研究,ECLIPSE: 研究设计,3 项前瞻性、随机、开放标签，平行对照研究 61个医学中心的心脏外科 氯维地平(氯维地平)和硝酸甘油( NTG )或硝普钠( SNP) 或尼卡地平的对照研究,氯维地平 vs 硝酸甘油,氯维地平 vs 硝
6、普钠,氯维地平 vs 尼卡地平,氯维地平 (n = 268),硝酸甘油 (n = 278),氯维地平 (n = 296),硝普钠 (n = 283),氯维地平 (n = 188),尼卡地平 (n = 193),围术期,术后,1:1,1:1,1:1,Aronson et al. ACC 2007.,患者选择标准,随机入组前 18岁 书面知情同意书 计划进行 CABG、 OPCAB、 MIDCAB 或瓣膜置换/修补术 随机入组后 围术期高血压需要进行治疗,研究终点,主要研究终点*- 30天内临床结局累计发生率 死亡 心肌梗死: 症状性表现、心肌酶升高和/或新的ECG 改变 卒中: 出血性或出血性
7、肾功能不全: 血肌酐 2.0 mg/dL且自术前到手术增加 0.7 mg/dL 次要研究终点 7天内的严重不良反应(SAEs) 用药后24小时内的血压控制,* Blinded CEC adjudication of all primary measures,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,统计分析,研究病例合计为1512 例 对数据进行多元logistic回归分析以确定血压控制和30天死亡率之间的关系 血压控制使用特定SBP范围以外的曲线下累积面积(AUC),并作为连续变量进行分析,Aronson S, et al. A
8、nesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,ECLIPSE: 不同降压药物的安全性终点,ECLIPSE-NTG,ECLIPSE-SNP,ECLIPSE-NIC,Aronson S et al. Presented at ACC. 2007.,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,氯维地平 vs 尼卡地平: 尼卡地平不良事件发生率略低，但总体无显著性差异,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,ECLIPSE研究比较了氯维地平与硝酸甘油、硝
9、普钠和尼卡地平治疗心外手术患者围术期高血压的疗效与安全性，主要结局为30天内的死亡事件、心肌梗死、中风和肾功能障碍。,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,和硝普钠相比，尼卡地平更显著降低心脏外科围术期不良事件,Time (hours),不同降压药物的血压控制通过AUC进行分析,下限,上限,SBP (mm Hg),Cumulative AUC calculated for excursions outside prespecified range. Lower AUC = tighter BP control.,AUC = a
10、rea under the curve,Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,围术期高血压患者30天内复合终点：血压变异度越大，不良事件发生率越高,Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,围手术期血压的血压波动可增加患者30天内死亡风险,Aronson S, et al. Does perioperative systolic blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery? An e
11、xploratory analysis of the ECLIPSE trials. Anesthesia and analgesia 2011;113(1):19-30.,特定SBP范围: 不同降压药物的AUC比较,ECLIPSE NTG,ECLIPSE SNP,ECLIPSE NIC,mm Hg x min/h,p = 0.0006,p = 0.0027,p = 0.8508,氯维地平 n=269,NTG n=278,氯维地平 n=295,SNP n=284,氯维地平 n=187,NIC n=194,Range = Pre-/post-op SBP 75-145, Intra-op SBP
12、 65-135,Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,尼卡地平和氯维地平血压控制平稳性接近，均优于硝普钠和硝酸甘油,Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.,ECLIPSE研究带来的启示,不同降压药物血压控制以及对预后的影响略有差异 尼卡地平和氯维地平对血压的控制更为平稳，理论上可能降低围术期不良事件； 和尼卡地平相比，第三代钙拮抗剂氯维地平不良事件发生率略高，但并无统计学差异； 硝普钠用药患者的死亡率相对升高。,首次静脉降压药24小时内平均SBP变化,尼卡地平降压特点：
13、先快后慢，稳步控制血压；降压平稳，血压波动少，无血压反跳；疗效持续，血压可24小时稳定在较窄范围；用药方式和体重无关，剂量调整方便；,Am Heart J 2009;158:599-606.e1.),2007年- 2008年4月，N=1588 美国25个研究中心 静脉应用不同降压药物的患者,尼卡地平对不同部位手术均有显著降压疗效,David D,et al.J CardiothoracVascAnesth 1991;5:357-61.,尼卡地平围术期降压作用得到指南和专家认可,2010年荷兰高血压危象处理指南,2012年Expert Opin Investig Drugs杂志权威推荐,Sara
14、fidis PA,et al. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21(8):1089 -106.,van den Born BJ,et al.Dutch guideline for the management of hypertensive crisis-2010 revision. Neth J Med. 2011;69(5):248-55,围手术期血压管理和不良事件 静脉用降压药物和围术期不良事件 尼卡地平在围术期的作用特性,围术期ICU患者 高血压和心血管风险综合管理策略,尼卡地平,药理学特性和降压特性 靶器官保护特性,维持脑部供血，提高脑组织氧分压，
15、保护神经细胞功能,扩张冠状动脉，缺血区优先供血，不抑制心脏传导和心肌收缩，降低心脏事件,维持肾脏供血，增加尿钠排出，增加尿量,治疗剂量不引起肺动-静脉分流，不降低血氧饱和度,2,Narotam PK,et al. J Neurosurg 2008;109:1065-1074. Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Smith SA,et al.J Hypertens. 1987;5(6):693-7. Unetani H,et al.Masui. 2001;50(1):2-6.Japanese,全面靶器官保护,1,3,4
16、,不扩张静脉，改善组织血流和微循环,5,硝普钠和硝酸甘油均具有盗血效应，降低缺血区血流量 硝普钠氰化物中毒可抑制心脑细胞代谢，乌拉地尔中枢镇静作用不利于机体对急性高血压的保护性自我调节,尼卡地平肝脏代谢，肝肾双通道排泄，故肾功能不全患者可安全应用，而硝普钠具有肾毒性；乌拉地尔通过肾脏代谢,硝普钠可引起肺动-静脉分流，降低血氧饱和度,硝普钠、乌拉地尔和硝酸甘油均扩张静脉，不利于组织器官灌注,硝普钠和乌拉地尔均无扩冠效应，硝酸甘油相比，尼卡地平尼卡地平对微小动脉的扩张作用更强 地尔硫卓由于其负性传导和负性肌力作用，心脏不良反应较高,作为钙拮抗剂：和地尔硫卓相比， 尼卡地平血管选择性更强，心脏不良事件更低,AV,SN,AV,SN,可导致心率、心肌收缩力和氧需求反射性增加,冠脉血管扩张,二氢吡啶类(尼卡地平)： 选择性血管扩张(动脉，静脉影响不大),非二氢吡啶类(如地尔硫卓/维拉帕米): 同时作用
