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1、温病学常用治法研究,温病治法的内容极其丰富。以祛邪而言，有解表、清热、攻下、和解、祛湿、化瘀等法，以扶正而言，有滋阴、温阳、益气等法。近年来研究较为集中、成果较多的是解表、清热、攻下、化瘀、益气养阴等治法。,一、解表法,温病初期多表现为表证，所以解表法是温病初期主要治法。在温病中较常用的是泄卫透表法，此法的作用是开泄腠理、疏解表邪、透疹外达。泄卫透表法又可分为如下几种： 疏风泄热法，代表方剂如银翘散、桑菊饮； 透表清暑法，代表方剂如新加香薷饮； 宣表化湿法，代表方剂如藿朴夏苓汤； 疏表润燥法，代表方剂如桑杏汤。,运用泄卫透表法时，应注意以下几点： 对温病邪在卫表者，一般忌用辛温发汗法，重在疏解
2、透表。 在温病初起时，如属里热外发而无表证者，不可用本法。 对温病表证的治疗，虽主以辛凉，但也应注意不可过于寒凉，以防凉遏不解。 使用本法应中病即止，避免过汗伤津。,1、解表法的发展概况,解表法是中医治疗疾病较早使用的一种治法，在中医学两千多年的发展历史中有着较大的变化。早在内经中，提出了对表证的治疗方法主要是发汗法，正如素问阴阳应象大论所说：“其在表者，汗而发之。” 因而直到如今，解表法还称为“汗法”。,由于有发汗作用的方药一般都具辛温之性，所以当时所用的解表法后世称之为辛温解表法，东汉张仲景伤寒论中治疗伤寒邪在太阳的表证时，所用的麻黄汤、桂枝汤等都属辛温解表法之例，方中以麻黄、桂枝等辛温解
3、表药作为主药，有发汗祛邪的作用。但在伤寒论中还有在辛温解表法中配合寒凉之品的方剂，如治疗风寒表实证，并有里热的大青龙汤，即以麻黄、桂枝等辛温解表药与石膏辛寒之品相伍，有发汗解表、清热除烦之功。,到了晋代肘后方中以辛温解表与寒凉清热药并用，治疗热性病邪在表者，又有了一些新的方剂，如葛根解肌汤治疗伤寒一、二日，药用葛根、芍药、麻黄、大青叶、甘草、黄芩、石膏、桂、大枣等。 并且还有一批由解表药与清热解毒药相配伍的方剂，如黑奴丸(又名水解丸)，该方由麻黄、大黄、黄芩、芒硝、釜底墨等组成，治疗伤寒五、六日，胸中大热，口噤者。,而在千金要方中，这类方剂就更多了。如在卷九治肝腑脏温病阴阳毒，颈背双筋牵，先寒
4、后热，腰强急缩，目中生花，方中用桂心、香豉、柴胡等配合大青、栀子、石膏； 治肺腑脏温病阴阳毒热暴气斑点方中用葱须、豉、生葛、升麻等配合大青、石膏、栀子等； 葛根龙胆汤治伤寒三四日不差，身体烦毒而热，用葛根、升麻、桂心、麻黄等配合大青、龙胆、石膏、黄芩等。 这些都是以解表药与清热药相配伍的方剂，由此也可看到，当时在运用解表药的同时就已注意到祛除邪热的重要性。当然，在当时这种用法有部分是针对表里同病的病证而设的。,到宋代，对治疗表证佐以寒凉这一认识又有了进一步的发展，如朱肱在类证活人书中提出了在江淮地区用桂枝汤时在春末及夏至以前，应加用黄芩，而在夏至以后，则宜加入石膏、知母，这就表明当时在辛温解表
5、方药的运用方面，正在寻求新的实破。特别是宋代医家韩祗和在伤寒微旨论中明确提出表证有各种不同的类型，其治疗方法各异：“邪气在表，阴气独有余，可投消阴助阳发表药治之。”即以辛温为主。但另一情况是“邪气在表，阳气独有余，可投消阳助阴药以解表”。显然，这后者属表热之证，故用药在柴胡、豆豉、升麻等解表药中加入石膏等寒凉清热药。韩氏的这一论述在解表法的发展上有重大的意义。,金元时代，由于以刘河间为代表的“寒凉派”的崛起，强调“六经传受自浅至深，皆是热证”，把肘后方千金要方中以辛温解表药与寒凉清热药并用之法提高到理论的高度来认识。明确提出了热性病初起不可纯投辛温之剂，对邪热在表者，常用滑石、石膏、葱白、豆豉
6、等以辛凉疏泄、开发郁热，并创防风通圣散、双解散等方，说明对热性病的治疗更注重寒凉清热药物的运用。,而在张子和儒门事亲中，又明确提出了汗法不仅辛温解表一法：“世俗止知惟温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也”。并提出了有辛凉和辛温两法：“南陲（chui）之地多热，宜辛凉之剂解之；朔方之地多寒，宜辛温之剂解之；午未之月多暑，宜辛凉解之。子丑之月多冻，宜辛温解之。少壮气实之人宜辛凉解之，老耆（qi）气衰之人宜辛温解之”。这为后世的解表法分为辛温、辛凉打下了基础。,而在明代由王履提出了温病的病理特点是里热外发，即使有表证，也多属里热郁表所致，因而与伤寒是完全不同的两类疾病。因而王氏提出对温病的治疗，除用辛凉之
7、法外，主张：“法当清里热为主，佐以清表之法，亦有里热清而表自解者。”王氏的这一观点对于认识表证的实质和解表法的作用机理有很大的启发，王氏的贡献及对后世的影响是十分巨大的。,总的来说，从伤寒论以后，对表证的治疗，是以辛温解表为主。但到宋金元以至明代，逐渐出现了一些用寒凉药物治疗表证的方剂，而且对表证和解表法的认识也有了新的见解，从而在治疗表证方面出现了一个较大的飞跃。,到了清代，随着温病学的趋于成熟，对表证的认识又进一步出现了新的变化。,叶天士在临证指南医案中对风温、温热等病的治疗，多用牛蒡子、薄荷、桑叶、连翘、山栀等药。该书中明确指出：“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒。”其辛凉所治
8、上焦之证，即是指邪犯肺卫。,而吴鞠通的温病条辨更进一步创银翘散、桑菊饮等辛凉解表之方。 实际上，所谓辛凉解表，其主要的特点是使用药性寒凉、具有疏表、清热作用的药物，而其中有一些药物在邪入气分甚至入营血分后仍然可以使用，如银花、连翘等。也可以说，辛凉解表法已打破了传统解表药的用药范围，这是治疗表证的一个重要突破。,然而明清时期的温病学家对表证的处理并非只有辛凉解表一法，而往往还善用辛温之品，或辛温与寒凉清热药并用。随着温病学的形成，还出现了针对感受暑湿又受外寒而设的透表清暑法、针对湿热病邪初犯所致湿热困遏肌表而设的宣表化湿法、针对燥热之邪初犯肺卫而设的疏表润燥法等。,还有一些医家如杨栗山，在刘河
9、间、王履有关“里热怫郁”的理论基础上，强调温病传变的自里达外，把宣、清、下诸法熔为一炉，制定了升降散等方，从而从多方面丰富了解表法的内容。而在近代，这一治疗思想又有了进一步的发展。如张锡纯医学衷中参西录在谈及麻黄汤的运用时，提出对伤寒无汗者要加知母，以解其内陷之里热。,从历代医家对解表法作用认识的发展来看，大体上是从强调发汗到强调泄热，这样就形成了解表泄热这一治法的概念，对表证治疗的指导思想发生了一些变化，而在用药上则从单纯的辛温到辛温与寒凉的配合，或主用辛凉，或强调解表与清热解毒的配合等。,2、解表法的作用机理,（1）发汗作用： 在解表法中有许多方药具有发汗作用，而一般来说，辛温解表方药的发
10、汗作用较强。如麻黄水溶性提取物的发汗作用在一定范围内呈剂量依赖性发汗作用，而麻黄碱在灌胃或静脉注射时，也有促进发汗的作用。 桂枝在配合麻黄后，因能扩张末梢血管、促进皮肤表面的血液循环，而可增强麻黄的发汗作用。 薄荷也可通过兴奋中枢神经系统，使皮肤毛细血管扩张、促进汗腺分泌而有发汗作用。实验也表明，桂枝汤对大鼠有明显的发汗作用，并有明显的量效关系，而相比之下，银翘散的发汗作用要弱得多。,（2）解热作用： 解表方药绝大多数具有不同程度的解热作用，一般表现在能使发热动物的体温下降，有的药物，如大剂量的柴胡皂甙、麻黄挥发油及其主要成分松油醇、兴安升麻、荆芥油、桂枝及桂皮油、葛根、藁本等，还能使动物的正
11、常体温下降。 然而，中药的解热作用机理较复杂，其可能是通过抗感染、抗炎、减轻病损等作用来发挥解热的效果。,（3）镇静作用： 据文献报道，解表药中有近半数具有镇静作用，如桂枝中含的桂皮醛、生姜油、生姜酚及姜烯酮等，都能显著抑制小鼠的自主活动，对抗甲基苯丙氨所引起的运动亢进，延长环己巴比妥钠的催眠作用时间等，表现了镇静的药理作用。而柴胡、荆芥、防风、藁本、紫苏、木贼等，与巴比妥类药物有协同作用。 桂枝汤也具有一定的镇静作用，如通过对戊巴比妥钠阈下剂量实验表明，本方能延长睡眠时间，并有明显的量效关系。另有实验表明，本方能显著抑制小鼠的自发活动，增强异戊巴比妥的麻醉效果。,（4）镇痛作用：药理实验结果
12、表明，大多数解表药有镇痛作用。如柴胡皂甙、白芷煎剂和醚提取物及水提取物、细辛挥发油、荆芥、羌活、蔓荆子、生姜、防风、藁本、辛夷、苍耳子等都具有一定的镇痛作用。其机理有些可能是中枢性的，如防风的镇痛部位与吗啡相似等。,（5）抗炎、调节免疫作用：解表药多数具有一定的抗炎作用。如柴胡对多种炎症模型具有抑制作用，它如麻黄、防风、升麻、荆芥、生姜、羌活、辛夷、苍耳子、蔓荆子等也有抗炎的作用。其机理可能与增强肾上腺皮质功能、抑制组织胺等过敏介质释放等多方面。许多解表药具有明显的抗过敏作用，如麻黄可通过兴奋-受体而抑制组织胺过敏介质的释放。荆芥油具有抗慢反应物质和抗被动皮肤过敏反应的作用。紫苏、辛夷、防风、
13、羌活等具有抗组胺、抗慢反应物质、抗迟发性变态反应性作用。当然，这些抗过敏作用与其调节免疫作用有关。,（6）抗病原微生物作用：实验结果表明，许多解表药兼具抗菌和抗病毒作用，如麻黄、桂枝、紫苏、柴胡、防风、薄荷、藁本、香薷、辛夷、蔓荆子等。另外，荆芥、生姜、羌活、葱白、苍耳子、升麻、桑叶、木贼等具有不同程度的抗菌作用。,（7）其它作用： 解表药另外还有一些药理作用，如麻黄中含的伪麻黄碱具有利尿作用，而麻黄和麻黄碱均有兴奋心脏、收缩血管和升高血压的作用。麻黄碱对支气管平滑肌和松弛和解痉作用，所以能治咳喘。 桂枝具有抗凝和抑制血小板聚集的作用，而桂枝汤对呼吸系统也表现出一定的作用，如有报道，本方可使氨
14、水引起的小鼠咳嗽潜伏期明显延长，咳嗽次数明显减少，提示本方有止咳、祛痰作用，但无扩张小鼠支气管及抗支气管收缩剂的作用，所以不能平喘。荆芥具有平喘、祛痰和止血等作用。,生姜也具有抗血小板聚集、抗氧化、止吐、促进胃液分泌等作用。紫苏也有止血、止吐、止咳平喘化痰、抗凝血等作用。羌活还有抗急性心肌缺血、抗心律失常、抗癫痫等作用。解表药的其它作用还有许多，可见，解表法的方药除了用于表证的治疗，还广泛用于多种病证。,2、解表法在现代临床上的应用,解表法在温病临床上有较广泛的应用。如桂枝汤不仅为伤寒论之第一方，在温病条辨中也列为首方，其在临床上运用相当广泛，加减变化形成许多新的方剂，治疗的病证极多。,如有报
15、道用桂枝汤加黄芪临床加减治疗流感取效，有报道用本方加黄芪、白芥子、防风为主方，辨证加减，治疗流感95例，平均3天治愈。 但按本方性味，所治之证当为风寒性质者，对风寒偏重者，还可加荆芥、防风等，如兼夹湿邪，可加入苍术、白术、泽泻、茯苓等。有报道，用本方加黄芪治疗小儿感冒体弱者有效。对一些过敏性疾病，如顽固性哮喘、过敏性鼻炎等，也有用本方取效者。其他，用本方治疗各种发热病证的报道也较多，一般强调要见到营卫不和的表现时方可用之。临床上还有报道用本方治疗夏日腹泻、自汗、头汗、半身出汗、黄汗、痹证、冻疮等。,银翘散的研究,银翘散是温病学中治疗风热在表的代表方，临床上广泛用于治疗上感、流感、急性扁桃体炎、
16、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等疾病的初起阶段，取得了较好的效果。 实验研究发现银翘散具有:解热发汗、抗炎、抗菌、抗病毒、镇痛、抗过敏及免疫作用。,(1)传染性疾病:朱氏综述了近年银翘散治疗流感现状，用银翘散治疗流感有完整记录的45例，治疗结果表明，绝大多数病人均在2天内退热，随之症状减轻而痊愈。长春医学院传染病教研室用银翘散、麻杏石甘汤及阿司匹林治疗流感130例，其中银翘散组50例，患者在服药后体温迅速下降，自觉症状显著减轻，约在2-3天内出院。,(2)感染性疾病:银翘散在呼吸道感染中运用最为常见。 范氏用银翘散合白虎汤加减治疗感冒发热689例，结果痊愈683例，好转4例，无效2例。 彭氏等以银翘散治疗20例风热感冒，分为两组进行观察，一组为原方饮片组，共50例。另一组为原方粗末组，共1150例，结果以饮片煎剂稍优。,银翘散用于肺部炎症的治疗疗效亦较满意。朱氏对银翘散治疗肺炎现状进行总结，用银翘散加黄芩、桑白皮、
