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1、妊娠期糖尿病的围产期处理,南方医科大学南方医院,什么是妊娠期糖尿病？,妊娠合并糖尿病： *妊娠前已有糖尿病 *妊娠后才发生或首次发现的糖尿病 发生率：1-14%（诊断标准不同） 通常为2-5% 我院：17%(1340/7779),妊娠期糖尿病的诊断方法,*空腹血糖：7mmol/L， 随机血糖：11. 1mmol/L *一步法：OGTT *二步法： 糖筛查试验：50g葡萄糖，1小时血糖 7.8mmol/L，再行OGTT *OGTT：75g或100g葡萄糖，空腹，1h， 2h，3h,妊娠期糖尿病的诊断方法,糖筛查试验（1973年OSullivan and Mahan)： 50g葡萄糖+200ml水
2、，5min内服完，1小时抽静脉血或微量末梢血，7.8mmol/L为糖筛查异常，需要进一步做OGTT（孕24-28周） Naylor(N Engl J Med, 1997), 3000个孕妇同时做糖筛查试验和OGTT，结果发现糖筛查试验的异常与糖尿病的危险因素有关，两个试验的敏感性相同，而1/3的孕妇可以避免做筛查试验，得出的结论建议低危的孕妇不需要行OGTT，而有高危因素的孕妇则直接行OGTT，而不需要先行筛查,妊娠期糖尿病的诊断方法,糖筛查试验的漏诊情况 Danlilenko(Am J Obstet Gynecol, 1999,181) 18000个Caucasion孕妇接受1小时50g的糖
3、筛查试验，结果发现3%的孕妇漏诊 因此，作者建议对所有的孕妇均行OGTT,妊娠期糖尿病的定义,75g或100g葡萄糖 (mmol/L) F 5.3 1h 10.0 2h 8.6 3h 7.8 任何两点或两点以上异常可诊断糖尿病(参考ADA）,妊娠期糖尿病的定义,GDM：a：随机血糖11. 1mmol/L b：2次或2次以上FPG5.8mmol/L， c：OGTT4项值中2项达到或超过标准 d：GCT1小时血糖11.1mmol/L，以 及FPG5.8mmol/L GIGT：OGTT4项值中任何一项异常 糖尿病合并妊娠：空腹7mmol/L（孕20周前） (or) 随机11.1mmol/L,GDM分
4、级,A1级：FPG508mmol/L,经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L A2级：FBG5. 8mmol/L ，或经饮食控制，餐后2h血糖 6. 7mmoL /L ，需加用胰岛素,影响OGTT结果的因素,手术后 心肌梗塞、中风或感染 药物（糖皮质激素、雌激素、甲状腺素等） 压力增加 吸烟、咖啡因 消化道症状,OGTT的注意事项,试验应在上午进行，试验前禁食8-14小时 试验前停止吸烟 试验期间保持坐位 试验前3天，至少3天不限制饮食，每天至少消耗150g的碳水化合物 不限制运动,OGTT标本的采集,静脉血：做筛查和OGTT时采集 毛细血管血标本：常用来做监测 空腹情况下：静脉血=毛细血
5、管 餐后：静脉血毛细血管 测量仪器的准确度,妊娠期糖尿病的影响因素,高危因素 低危因素 家族史 *年龄25岁 年龄： 35岁 *BMI25 以往有不良孕产史 *无妊娠期糖尿病的病史 肥胖 *无不良孕产史 尿糖阳性 *非亚裔 种族 *在直系亲属中无糖尿病史 多胎妊娠 羊水过多 胎儿生长大于第90百分位数 有妊娠期糖尿病史（33-55%的复发率）,中国和亚洲妇女妊娠期糖尿病的发生率,亚洲和中国人（%） 白人（%） 1991年墨尔本 13.9 4-5.2 1996年新南威尔氏州 15 3 1990年美国三藩市 7.3 1.6 1995年英国伦敦 5.8 1.2,香港妇女各类妊娠期糖尿病的比例,妊娠期
6、糖尿病IGT与GDM发生率,在亚洲妇女IGT占妊娠期糖尿病的绝大部分 *在泰国：IGT与GDM的比为27：1 *在香港：IGT与GDM的比为19：1 *在我院：IGT与GDM的比为9.2：1,妊娠期糖尿病对母儿的影响（1）,对母亲的影响： 易发生妊娠期高血压、先兆子痫 早产的发生率增加 增加剖宫产率、增加产后出血的发生率、 增加了产后发生糖尿病的机率、 增加了围产儿的死亡率,血糖水平与自然早产的发生率,OGTT-2小时血糖水平,对胎儿的影响： 巨大胎儿和大于胎龄儿的发生率增加、 增加了手术产的机会、 增加了肩难产和产伤的发生率、 新生儿低血糖、代谢紊乱、 新生儿肺透明膜病变、缺血、缺氧、 胎儿
7、畸形 宫内死胎,妊娠期糖尿病对母儿的影响（2）,IGT（%） Normal（%） OR* 总的并发症 44.3 24.9 2.59 臂丛神经损伤 5.1 1.3 7.81 肩难产 3.8 1.3 5.64 新生儿黄疸光照治疗 17.7 9.7 2.10 新生儿败血症 13.9 5.8 2.90 胎粪吸入综合症 5.1 1.3 5.29 (Lao & Wong, J Reprod Med 2002),IGT与对LGA的影响,妊娠期糖尿病对母儿的影响（3）,影响胎儿大小的因素： 母亲的肥胖程度 胎儿的性别 妊娠周数 34周前血糖控制的程度 治疗开始的时间,IGT/GDM与胎儿体重,妊娠期糖尿病的治
8、疗,饮食治疗 锻炼 药物治疗 血糖监测,妊娠期糖尿病的营养治疗,饮食治疗是产前妊娠期糖尿病治疗的基本措施 80%的GDM孕妇可以通过饮食治疗有效控制病情 (Inzucchi, 1999) 妊娠期间饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症,妊娠期糖尿病的营养治疗,妊娠期糖尿病的饮食治疗原则 1、每日总热量：7531-9205kJ 2、碳水化合物45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30% 3、少量、多餐，每日分5-6餐 4、饮食控制3 5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验) :包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血
9、糖水平和相应尿酮体。,妊娠期糖尿病的营养治疗,饮食处方：身高，总热量/日(30kcal/kg/d)，各类食物量，饮食计划，食谱举例 食物交换：例如： 1两瘦肉=1两瘦牛肉（鸡肉/鸭肉）=1.5两鱼=1.5两排骨=3两豆腐=1两豆腐干=1个鸡蛋=5只虾=15粒蛤粒,锻炼在妊娠期糖尿病的治疗中的作用,建议糖尿病孕妇每天坚持参加一定量的锻炼 锻炼的目的：减少体重增加的幅度，增加糖代谢 锻炼的益处（来自随机对照研究）： 改善空腹血糖的水平，改善心肺的耐受性 制定规律的锻炼计划 培养主动参与的意识,妊娠期糖尿病的药物治疗,口服降糖药妊娠期禁用，因为这些药物可以穿过胎盘，刺激胎儿胰腺产生高胰岛素血症 口服
10、降糖药有潜在的致畸作用 到目前为止，还没有发现很好的口服降糖制剂，胰岛素是唯一可用于妊娠期治疗糖尿病的药物,治疗期间血糖的监测,监测的频率：缺乏理想的证据 每天4次、7次 每周监测：FPG，P2 PG 每月监测：FPG，P2 PG 总的来讲，监测的越严密，剖宫产率则越低、巨大胎儿的发生率越低、难产率越低、新生儿低血糖的发生率越低 理想的控制水平： FPG:5mmol/L， 6mmol/L P2 PG:7mmol/L, 8mmol/L,治疗期间的HbA1C监测,HbA1C在糖尿病监测中的意义 HbA1C可以回顾性判断过去8-10周血糖的平均水平 糖尿病合并妊娠者，每1 2 个月测定1 次 GDM
11、确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。,HbA1C 血浆糖水平 全血糖的水平 （%） (mmol/L) (mmol/L) 4.0 3.6 2.6 5.0 5.6 4.5 6.0 7.6 6.3 7.0 9.6 8.2 8.0 11.5 10.0 9.0 13.5 11.8 10.0 15.5 13.7 11.0 17.5 15.6 12.0 19.5 17.4,终止妊娠的时机,无妊娠并发症GDM A1 以及GIGT、胎儿监测无异常，可孕39 周左右收入院,在严密监测下,等到预产期终止妊娠。 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2 级者，血糖控制良好，可孕3738 周收入院，妊
12、娠38 周后检查宫颈成熟度，孕3839 周终止妊娠 有死胎，死产史；或并发子前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠 糖尿病伴微血管病变者，孕36 周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,羊膜腔穿刺,GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟,促胎肺成熟,地塞米松：羊膜腔穿刺 10mg 1次 肌注 6mg 2/日2天 静脉注射：10mg血糖升高明显,静脉注射地塞米松血糖变化,A组动脉血糖水平 B组动脉血糖水平 （mmol/L） （mmol/L) 基础
13、值 5.10.7 4.80.5 60min 5.10.7 4.60.4 120min 5.61.0 4.80.6 180min 5.91.1 4.70.5 240min 6.21.0 4.80.5 300min 6.21.3 4.90.4 A组为静脉注射地塞米松10mg（2ml），B组为静脉注射生理盐水2ml,总 结,开展妊娠期糖尿病的检查 有高危因素的孕妇应在初诊时行OGTT，并与孕28-32周时复查OGTT 仅有低危因素的孕妇可在24-28周行糖筛查试验，若结果异常再行OGTT 对IGT/GDM的孕妇应积极治疗并做好监测 适时终止妊娠 OGTT异常的产妇产后复查OGTT,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
