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1、犬伤病人的 临床处置,上海交通大学附属市六医院金山分院 急诊科、中心 ICU 俞 国 忠,犬伤概况,狂犬病是迄今人类病死率最高的人畜共患急性传 染病，一旦发病，病死率高达100%。全球有87个国家和地区有狂犬病发生，其中98%在亚洲，而我国发病人数仅次于印度，居世界第二位。,在我国，狂犬病主要传染源是病犬，占90%以上,其次为猫,此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源,狗、猫是狂犬病的主要传染源,本市疫情流行特征,潜伏期 最长20余年，最短2天，中位数为58天 潜伏期为0.53个月的病例占全部病例数的70% 病程 最长15天，最短1天，平均4天 病程为17天的病例占全部病例数的9
2、3% 结局 所有报告病例均死亡,本市疫情现状,1950年发病率最高（1.98/10万） 2011年本市报告狂犬病病例7例 内源性病例5例 外源性病例2例,本市疫情流行特征,20062011年报告的28例狂犬病例中 性别和年龄 男性22例，女性6例，各年龄组均有分布 犬咬伤史 26例均有明确犬咬伤史，2例犬咬伤史不详，其中1例有吃狗肉史 肇事犬及其免疫史 肇事犬中54%为家养犬， 46%来源不明 仅1犬有兽用狂犬病疫苗免疫史，其余犬免疫史均不详 暴露后处置 5例接种过狂犬病疫苗（其中2例假疫苗） 其余均未注射狂犬病疫苗及被动免疫制剂,本市疫情流行特征,20062011年报告的22例内源性病例 分
3、布于 本市5个区县 浦东（8例） 奉贤（6例） 金山（4例） 崇明（3例） 青浦（1例）,局部伤口处理,一旦被可疑动物咬伤、抓伤，要在咬伤后的第一时间内进行伤口处理。可在咬伤现场或就地找水源冲洗挤压伤口。 用20%肥皂水（20克肥皂溶入100ml水中）或大量流动的清水冲洗伤口（一般20-30分钟，直至伤口不再渗血为止）。较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口可用注射器或插入导管对伤口深部进行灌注冲洗。伤口处用75%酒精或3-5碘酒消毒。,局部伤口处理,消毒伤口应由内向外，由相对干净伤口到污染伤口、再到感染伤口的无菌操作原则，一般达伤口外3-5cm即可。 皮肤：用2%碘酊消毒待干燥后
4、用75%酒精脱碘2-3次。或用3%碘伏等。 颌面部：用3%碘伏，或75%酒精消毒，尽量避免用碘酊。,局部伤口处理,创面较大 渗液较多时，清洗后放置合适的引流条。 填塞引流条时，应从伤口底部开始，填塞的纱条不宜过紧或过松，过紧妨碍引流，过松易造成肉芽水肿。此外纱条的尾端应留在伤口外面便于引流。（附：引流条的选择：凡士林纱布多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面；干纱布由于具有吸附作用，常用于分泌物较多的感染性伤口；盐水纱布常用于刚切开的伤口脓肿；抗生素纱布引流条可用于各种严重的感染性伤口）,局部伤口处理,特殊伤口的处理： 颌面外伤： 颌面部与口腔、鼻腔形成贯通伤者和不缝合会造成畸形，影响形象者，应予
5、以对位缝合。,局部伤口处理,大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）： 清创：修剪伤口处失活组织，清除血块，严密止血，待伤口处理干净后，再用酒精或碘伏消毒2-3次。 引流：选择合适的引流条引流。 抗菌消炎：渗液是细菌的良好培养基。,局部伤口处理,外口小内腔大的伤口： 适当扩大外口，以利彻底冲洗及引流，然后用双氧水、生理盐水冲洗，同时清除坏死组织，然后消毒局部皮肤。 粘膜部位咬伤： 冲洗伤口 + 消毒（1新洁尔灭或3%碘伏等无刺激性消毒液）,局部伤口处理,感染伤口： 伤口红肿：动物致伤类伤口容易出现红肿等炎症反应，甚至出现血肿、积液，但尚未形成脓肿。动物唾液中含有一种毒蛋白，可以刺激机体受伤处的血管
6、扩张，液体渗出，炎症细胞集聚，所以伤口周围肿胀比其他外伤时明显，持续时间也较长（一周左右）。这类伤口需加强换药，理疗，抗菌消炎等，使伤口达到较好的愈合。 伤口感染：伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显。同时伴有肿胀、肿块及全身症状等。此类伤口须经开放、清创（去除异物）、引流（引流通畅）、换药、抗菌消炎等处理，方可愈合。,局部伤口处理,关于缝合： 局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤口排毒。 如伤口大且深，伤及大血管或伤及头面部确实需要缝合包扎时，应以不妨碍引流，保证充分冲洗消毒为前提，应保证先在伤口深部用抗血清
7、处理后再缝合。 一般情况下应延迟10天做延期缝合。 缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张力，放置引流，1-2天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。 缝合后第一次更换敷料应在24小时内进行。渗出严重者，应在12小时内进行更换。,暴 露 前 免 疫,暴露前基础免疫程序,按照世界卫生组织的推荐：,D0,D7,D21（或28）*,成人于上臂三角肌肌内注射 幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,暴露前基础免疫程序,持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次，可在体内长
8、期维持狂犬病中和抗体保护水平。,暴 露 后 免 疫,“2 1 1” 四针法 免疫程序 ？(抗狂犬病疫苗四针注射法),什么是 “2-1-1”？比5针法的优势在哪里？,1,成大速达“ 2-1-1”的免疫原性和安全性,2,成大速达“2-1-1”的使用方法和注意事项,3,成大速达 -首个获准上市的 “2-1-1”国内产品,2010年12月，成大速达“2-1-1”免疫程序，获得国家药监局正式批准正。,2011年6月，用于“2-1-1”的全新4支包装成大速达疫苗获得生物制品批签、获合格证正式上市销售。,成大速达“2-1-1”与“5针法”具有同样的免疫原性和安全性。,暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一
9、剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。,“2-1-1”,“5针法”,“2-1-1” 暴露后简便程序,“2-1-1”和5针法均是WHO推荐的经典暴露后免疫程序,成大速达“2-1-1”使用方法,注射部位 上臂三角肌肌肉注射 婴幼儿于大腿前外侧区肌肉注射 禁止臀部注射,包装规格：均为4支一人份的包装，每支0.5ml。不再生产5支包装。 注射时间和剂量： 第0天在左、右上臂三角肌各注射一剂。 第7、21天各注射一剂。剂量0.5ml,成大速达“2-1-1”三大注意事项,只有成大速达4支新包装才可以使用“2-1-1”程序，其他未获得批准产品只能采用5针法。,首次接种，左右上臂三角肌各注射一剂，
10、严禁两剂混合后在一侧三角肌接种。,“2-1-1”适用于所有暴露后人群，无任何禁忌症。,1,2,3,“2-1-1”全球范围使用,在全球20个国家广泛应用，大部分为欧洲发达国家。已使用20多年，无免疫失败的病例。,接种周期从28天缩短至21天，仅3次就诊，可提高依从性20%左右，减少因未完全接种而导致发病的人数。, 王传林，张晓威，俞永新 . 狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济成本分析 J，中国疫苗和免疫 ,2010,16(3),254-257.,“2-1-1”优势依从性更高,“2-1-1”优势 免疫保护更早,对于短潜伏期的病例更加有效,“2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7
11、天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。 对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好如：,头面部咬伤者；（以儿童居多） 各种原因未注射被动免疫制剂者; 暴露后就诊较迟者； 免疫反应产生较慢的患者。, Human Vaccine, 2011, 7(2), 1-5.,阳转率,GMT(IU/ml),成大速达“2-1-1”抗体产生早,47%,69%,100%,100%,成大速达“2-1-1”与5针法同样安全,成大速达与进口疫苗 四针法与5针法不良反应率无显著差异，未出现异常反应和中重度副反应。, Human Vaccine, 2011, 7(2), 1-5.,2：狂犬病暴露预防处置工作规范（2
12、009年版）未将“2-1-1”方案纳入范围，若病人有疑问，该怎样解决？ 2009年底狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）出台时，成大生物和诺华公司的“2-1-1”程序还在注册申请阶段。为了“2-1-1”获得批准后得以规范使用，因此在规范第三十条中规定：“如药典或产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。”明确指出“2-1-1”上市后如何使用应遵从产品说明书。,“2 1 1” 四针法免疫程序常见问题,3:“2-1-1”方案对特殊人群，如孕产妇、老人和儿童的安全性如何？ 获得国家食品药品监督管理局批准使用“2-1-1”程序的狂犬疫苗，其使用范围是所有暴露后免疫的人群。该程序也是WH
13、O基于大量的临床试验和广泛的使用经验而推荐的暴露后肌肉注射方案。 虽然法律规定不可能对孕产妇进行临床试验，但20多年的临床应用证实，孕妇使用和其他人群一样安全，没有引起胎儿畸形等情况的报道。其他特殊人群如老人和儿童使用“2-1-1”后也无严重不良反应的报道。,“2 1 1” 四针法免疫程序常见问题,4: 采用“2-1-1”的免疫效果如何？ “2-1-1”是WHO推荐的主动免疫方案，得到全球临床验证，并具有广泛的使用经验。 多项临床试验证明，“2-1-1”与5针法在全程免疫后能达到同样好的免疫效果：首次接种后14天血清阳转率为100%。 “2-1-1”第7天的血清阳转率可达70%左右，优于5针法
14、。因为首次接种抗原量加倍，并同时刺激双侧淋巴系统，可以更快产生抗体，早期抗体水平也更高。因此，“2-1-1”是比5针法更快速的免疫程序。,“2 1 1” 四针法免疫程序常见问题,5：“2-1-1”方案第一次注射两针，能不能合在一支针管里一次注射？ 不可以： 只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。因此，如果只在一个部位接种，则达不到上述效果。,“2 1 1” 四针法免疫程序常见问题,7：“2-1-1”方案首次接种2剂是否容易引起严重发热？ “2-1-1”是WHO推荐的狂犬病暴露后肌内注射接种方案之一，是经过全球大量的临床试验和广泛的使用
15、经验验证的。没有数据显示“2-1-1”首次接种2针会比5针法严重发热的比率增高。,“2 1 1” 四针法免疫程序常见问题,8: 第一次接种2针狂苗，如果同时接种狂免，是否会影响效果？ 按照狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）第十八条规定：“不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。”因为这两种成分可能在同一部位发生中和反应。但如果狂苗和狂免接种在不同部位，则不会相互影响，具体情况是： 如是上肢伤口，伤口周围接种狂免，只要三角肌处肌肉皮肤完整，即可在两侧接种疫苗； 如果咬伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种。,“
16、2 1 1” 四针法免疫程序常见问题,9：如果上臂三角肌被咬伤，使用“2-1-1”该如何接种被动免疫制剂和疫苗？ 上臂被咬伤者，若不是在三角肌，狂免在伤口周围浸润注射。疫苗接种尽量远离暴露部位并且两侧接种，不会影响效果。 如果伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧 三角肌或大腿前外侧肌接种。 采用“2-1-1”，两侧三角肌和两侧大腿前外侧肌四处均可作为疫苗接种部位，根据情况选择。,“2 1 1” 四针法免疫程序常见问题,10：“2-1-1”接种过程中需要接种其他疫苗，应如何处理？ 狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）第十一条规定：“正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。” 狂犬病
