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1、仁寿县第二人民医院二0一一年护理质量控制方案各科室：护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据创建二级甲等医院的要求和评审综合医院等级标准，结合我院护理工作实际，特制定护理质量控制方案。 一、护理质量管理目标 1、基础护理合格率90% 2、特护、一级护理合格率90% 3、急救物品、药品完好率100% 4、常规器械消毒灭菌合格率100% 5、护理技术操作合格率95% 6、护理文件书写合格率95% 7、病人对护理工作满意度95% 8、护理事故发生率0 9、年压疮发生率0 二、护理质控三级网络组织及质控小组分工安排 一级网络：医院质量管理委员
2、会 二级网络：护理部质控小组。由于人事变动和结合实际工作需要，对质控组成员进行了部分调整。（排名在前的为组长） 1、病房护士长管理组：徐林英、秦晓维2、基础护理组：李莹、张俊英3、护理文书组：汪志清、邓秀坤4、缺陷管理组：蒋虹、杨萍5、重点科室管理组：何碧英、林晓容三级网络：各科护士长、质控护士（见护士长手册）三、护理质量管理及达标措施1、依法执业：护士均持“双证”上岗，对新分配大中专护理专业毕业生及未注册人员均在注册护士指导下工作（排双班），未注册护士书写的护理文书，带教的注册护士在当班及时检查修改并签名。2、认真执行分级护理制度，切实落实各项护理措施，加强基础护理和病人健康教育工作，成立压
3、疮管理小组和管道护理管理小组，严防护理并发症发生。对院内发生压疮（不可避免除外），发生1例，取消该科室年度质量评比资格，如发生压疮隐瞒不报，院内通报批评，并罚款200元。3、加强危重病人的管理。危重病人实行上报制度，并制定护理计划，落实各项护理措施，保证病人的安全，病危及护理疑难病例需会诊者，及时组织护理会诊。科护士长每天深入病房5次，检查护理措施落实情况，发现问题及时反馈纠正。通过夜班、中班查房，加强薄弱环节的质量控制。4、各专科每月组织一次护理查房，根据制定的专病病种和专科常见病、多发病选择一级护理以上典型病例，进行个案护理查房，讨论和学习疾病的病因、临床表现、用药观察及护理措施等，同时对
4、实施效果进行评价，总结护理经验，提高专科护理水平。科护士长每月参加科内查房一次，护理部每季度参加专科业务查房一次，对专科业务查房进行指导。5、加强“三基”训练，提高护理队伍整体素质。各专科护理单元以护士临床“三基”实践指南和临床护理技术操作与质量评价、四川省护理管理规范为蓝本制定培训计划，每月至少组织业务学习及操作示范2次，通过晨间提问检查学习效果，成绩随护士长手册上报护理部。全员护士集中培训：举办一期护理学新进展学习班（24学时），内容主要是专科护理、新业务、新技术、新知识讲座以及外出参加学习班人员传达护理新信息。为检查学习效果，护理部结合各层次护理人员实际，分层次对护理人员进行理论和技术操
5、作考核，全院护理人员每季度理论考试一次，技术操作重点考核主管护师以下的年青护士，每季度考核一次，力争护理技术操作合格率达95%以上，对考试考核成绩不合格者，实行补考，直至合格。考试成绩记入个人护士定期考核档案，并与年终评先评优挂钩。6、为配合各专科开展新业务新技术，一是有计划选派专科护理骨干和医生同步到省级以上医院轮流进修13个月，二是选派相关科室护理骨干参加省ICU专科护士招生考试和学习，提高专科护理技术水平和管理能力。7、全面开展以病人为中心的整体护理，进一步落实各项基础护理措施和健康教育措施，以优良的技术为病人提供安全快捷的治疗护理服务，推行护理服务温馨用语、规范着装、淡妆上岗，实行首问
6、负责制，及时解决病人的健康问题和生活需求，推行“五个有”工程，即：病人入院有迎侯，住院有沟通，检查有陪送，治疗护理有质量要求，出院有指导，提供病人从入院到出院的全程优质服务，力争实现“三零”服务，即护理质量追求“零缺陷”，服务病人做到“零距离”，满足病人做到（实现）“零投诉”，争创护理服务品牌。每季度护理部开展满意度调查，按PDCA循环管理，不断提高病人满意度。8、根据二级甲等综合医院评审标准及我院护理质量评分标准，充分发挥三级质控网络的作用。科室质控要求护士长对危重病人的治疗护理、护理安全管理等重点工作每天质控检查，每周有质控重点，质控护士每周协助护士长质控2次以上，护士长每周对质控存在的问
7、题在周会上反馈、总结和改进，每月组织全面质控一次。护士长每天下病区对分级护理质量、护理安全管理等重点工作进行巡查，护理部每周随机组织单项质控检查，每月做到全面质控检查，并量化排出名次，及时反馈检查信息，针对存在的问题，提出改进措施。9、奖惩：在年度护理工作总结时，对全年护理质量总分前三名、技术操作考核总分前三名护理单元分别奖励200元、100元、50元。在“CN”级医学护理刊物发表护理论文，每篇奖励50元。对理论和技术操作考试不合格，补考两次以上者院内通报批评，并记入护士定期考核档案。 四、各质控小组质量检查实施细则 （一)病区管理组：1、规范全院管理风格及格式，按病房管理标准落实检查工作，做
8、到方便病人，体现人文关怀。每季度对住院病人发放问卷调查，对存在问题及时与科室沟通，纠偏改进。2、病房固定床单位用品规范，性能完好，病人治疗环境温馨清洁，陪护人员一患一人。3、统一全院护理用具，治疗室、办公室物品定位摆放一致。4、病人用品标记位置准确。督检保洁员工作，确保对保洁工作的定期反馈。5、更衣室、物品库、开水间清洁整齐无杂物。6、清洁用品标记位置准确。督检保洁工作，确保对保洁工作的定期反馈。7、定期检查培训结果，确保护理人员仪表、举止行为规范。8、每月检查病房护理管理质量次，并进行全院通报。9、护士在岗期间不准聚堆闲谈（二）、基础护理组：1、床单元护理质量和备品配置符合质控要求。2、病室
9、环境质量（晨晚间护理、夜间基础护理、床单位质量）、确保重患护理到床头。3、科室护士是否按级别护理要求巡视记录。4、督检床单元终未消毒质量。5、督检保洁对床单元处理。责任护士：1、责任护士熟练掌握、执行工作服务流程，及时准确执行医嘱、无遗漏。能胜任重症护士及大型抢救。2、熟练掌握专科护理知识、基础护理知识及健康教育护理常规。3、了解掌握病人病情需求、护理到位，病人熟知责任护士。4、经常深入病房与病人沟通，无早拔输液和患者及家属找护士现象。5、护理记录规范、准确、简洁、直观，确保护理安全。6、各种技能操作规范、准确，无违纪违规现象。7、全院开展床头挂牌联系卡以便护患沟通。(三)、护理文书组：1、体
10、温单、医嘱单按省规范要求书写达标。2、各项记录书写要求字迹工整，无涂改，用蓝墨水签全名护理记录与护理活动相符。3、护理记录书写按省、市护理病历书写规范要求达标。4、每半年评选优秀护理病历，通报甲乙丙级病历。（四)：消毒隔离及缺陷管理组：1、全院护士熟知消毒隔离知识，每季度全面检查一次，对查出问题及时反馈。2、治疗室、换药室管理达市消毒隔离检查标准要求，每月抽查每季度全面检查，各科有考评分数。3、终末消毒处理有登记，紫外线照射累计时间准确，无菌物品无过期。4、病区有洗手装置，床卡有标志。体温计、血压计、便器专用。5、各科室每月查护理隐患有讨论记录，执行护理事故报告制度，及时上报护理部。6、针对护
11、理隐患、护理工作进行情况，每月进行护理安全讨论，找出隐患，提出修正方法。7、各科室加强对护士执行法律法规、护理安全意见教育、每日进行。严把执行医嘱关、核对医嘱关、操作关、巡视关、记录关。8、严格三查八对、无菌操作和医护沟通合作。9、及时发现对全院护理隐患和护理不安全因素，及时向科室及护理部提出修正意见，每月至少一次。10、协助护理部对全院护理安全、护理事故及纠纷进行讨论，提出处理意见。11、周抽查、月检查定期汇总薄弱科室、薄弱环节，及时反馈护理部并提出修正意见。（五)、重点科室管理组（急诊科、供应科、手术室）：、急诊科、手术室：（1）、各诊室：分诊台、换药室、手术室、更衣室环境规范清洁、物品定
12、位。（2）、掌握各岗位执行工作及服务流程。（3）、门诊设分诊岗位，有便民措施，主动热情，导诊分诊准确，做好导诊服务导向化。（4）、换药室、手术室管理规范，各项操作达质量标准，护士掌握各项操作相关知识及操作流程，抢救物品、药品处于备用状态，专人管理交接清楚，每月科室有考核成绩，每月抽查、季全面检查，落实到人。（）、护士长熟练掌握掌握本专业抢救知识及业务，急诊抢救流程，指挥抢救配合医生，完成门急诊救治工作。、供应科：（1）、严格执行供应科工作职责及工作质量标准。（2）、供应科各室管理达市消毒隔离检查标准要求，每月抽查，每季度全面检查。（3）、终末消毒处理有登记，紫外线照射累计时间准确，无菌物品无过
13、期。（4）、病区有洗手装置，床卡有标志。体温计、血压计、便器专用。（5）、一次性卫材登记准确：护士熟知无菌器械消毒液名称浓度。（六）其他工作内容：、护士长查房考核（业务、行政、教学）（1）、按行政业务查房标准，考核培训护士长，全年对聘任护士长，每人有行政、业务查房分数。（2）、全年有目的培养临床护士长，护士长查房达标率90%。（3）、每季度对查房存在问题进行汇总、评分、通报，提出纠偏措施。（4）、护士长查房做到随机抽查，检查组选病人按查房程序进行，注重查房者与患者自然沟通。（5）、责任护士掌握专科疾病护理常规，运用护理程序，紧紧围绕患者目前存在问题，对病人实行全程护理，护理问题明确，措施落实。（6）、护士在岗服务态度好，用良好职业道德服务于病人，无因服务质量问题投诉。（7）、督检临床护士长参与科主任查房，抽查查房记录以利医护沟通。注：各质控组月、季均按计划按标准检查，量化评分，对存在问题提出针对性改进措施。10
