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1、表A4.09.02 工程名称嘉德左岸香颂小区22#委托编号委托单位松原市永胜建设工程有限公司试验编号施工单位松原市永胜建设工程有限公司委托日期2014-4-10试样名称古堡劈开砖（外墙砖）生产厂商福建省晋江市磁灶开继建陶厂标 识质量等级规格品种60240110遮盖宽度工程部位外墙代表数量3000检验项目（在横线上画“”）： 黑体字为保证项目陶瓷砖：抗冻性 吸水率 外观质量 尺寸偏差 变 形 耐化学腐蚀 破坏强度和断裂模数 线性热膨胀系数 湿膨胀 瓦： 吸水率 抗冻性 承载力 尺寸偏差 抗渗（不透水性） 耐急冷急热 外观质量 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准GB/T4
2、100-2006试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间年 月 日送样单位： 松原市永胜建设工程有限公司见证单位： 见证人（章）：王德贵 中国市政工程东北设计研究院咨询公司取样人：孟庆吉 电 话：13596902428检测单位： 电 话： 接收人： 接收日期：装订线 陶瓷砖、瓦试验委托书 工程编号：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。 陶瓷砖、瓦试验委托书 工程编号：工程名称嘉德左岸香颂小区22#委托编号委托单位松原市永胜建设工程有限公司试验编号施工单位松原市永胜建设工程有限公司委托日期2014-4-10试样名称古堡艺术砖（外墙砖）生产厂商福建省晋江市磁灶开继建陶厂标 识质量
3、等级规格品种遮盖宽度工程部位外墙代表数量1000检验项目（在横线上画“”）： 黑体字为保证项目陶瓷砖：抗冻性 吸水率 外观质量 尺寸偏差 变 形 耐化学腐蚀 破坏强度和断裂模数 线性热膨胀系数 湿膨胀 瓦： 吸水率 抗冻性 承载力 尺寸偏差 抗渗（不透水性） 耐急冷急热 外观质量 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准GB/T4100-2006试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间年 月 日送样单位： 松原市永胜建设工程有限公司见证单位： 见证人（章）：王德贵 中国市政工程东北设计研究院咨询公司取样人：孟庆吉 电 话：13596902428检测单位： 电 话： 接收
4、人： 接收日期：装订线 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。 陶瓷砖、瓦试验委托书 工程编号： 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。工程名称嘉德左岸香颂小区23#委托编号委托单位松原市永胜建设工程有限公司试验编号施工单位松原市永胜建设工程有限公司委托日期2014-4-10试样名称古堡艺术砖（外墙砖）生产厂商福建省晋江市磁灶开继建陶厂标 识质量等级规格品种60240110遮盖宽度工程部位外墙代表数量3000检验项目（在横线上画“”）： 黑体字为保证项目陶瓷砖：抗冻性 吸水率 外观质量 尺寸偏差 变 形 耐化学腐蚀 破坏强度和断裂模数 线性热膨胀系数 湿膨胀 瓦： 吸水
5、率 抗冻性 承载力 尺寸偏差 抗渗（不透水性） 耐急冷急热 外观质量 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准GB/T4100-2006试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间年 月 日送样单位： 松原市永胜建设工程有限公司见证单位： 见证人（章）：王德贵 中国市政工程东北设计研究院咨询公司取样人：孟庆吉 电 话：13596902428检测单位： 电 话： 接收人： 接收日期：陶瓷砖、瓦试验委托书 工程编号： 工程名称嘉德左岸香颂小区23#委托编号委托单位松原市永胜建设工程有限公司试验编号施工单位松原市永胜建设工程有限公司委托日期2014-4-10试样名称古堡艺术砖（外
6、墙砖）生产厂商福建省晋江市磁灶开继建陶厂标 识质量等级规格品种遮盖宽度工程部位外墙代表数量1000检验项目（在横线上画“”）： 黑体字为保证项目陶瓷砖：抗冻性 吸水率 外观质量 尺寸偏差 变 形 耐化学腐蚀 破坏强度和断裂模数 线性热膨胀系数 湿膨胀 瓦： 吸水率 抗冻性 承载力 尺寸偏差 抗渗（不透水性） 耐急冷急热 外观质量 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准GB/T4100-2006试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间年 月 日送样单位： 松原市永胜建设工程有限公司见证单位： 见证人（章）：王德贵 中国市政工程东北设计研究院咨询公司取样人：孟庆吉 电 话
7、：13596902428检测单位： 电 话： 接收人： 接收日期： 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。陶瓷砖、瓦试验委托书 工程编号： 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。工程名称嘉德左岸香颂小区24#委托编号委托单位松原市永胜建设工程有限公司试验编号施工单位松原市永胜建设工程有限公司委托日期2014-4-10试样名称古堡劈开砖（外墙砖）生产厂商福建省晋江市磁灶开继建陶厂标 识质量等级规格品种60240110遮盖宽度工程部位外墙代表数量3000检验项目（在横线上画“”）： 黑体字为保证项目陶瓷砖：抗冻性 吸水率 外观质量 尺寸偏差 变 形 耐化学腐蚀 破坏强度和断
8、裂模数 线性热膨胀系数 湿膨胀 瓦： 吸水率 抗冻性 承载力 尺寸偏差 抗渗（不透水性） 耐急冷急热 外观质量 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准GB/T4100-2006试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间年 月 日送样单位： 松原市永胜建设工程有限公司见证单位： 见证人（章）：王德贵 中国市政工程东北设计研究院咨询公司取样人：孟庆吉 电 话：13596902428检测单位： 电 话： 接收人： 接收日期：陶瓷砖、瓦试验委托书 工程编号： 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。工程名称嘉德左岸香颂小区24#委托编号委托单位松原市永胜建设工程有限公
9、司试验编号施工单位松原市永胜建设工程有限公司委托日期2014-4-10试样名称古堡艺术砖（外墙砖）生产厂商福建省晋江市磁灶开继建陶厂标 识质量等级规格品种遮盖宽度工程部位外墙代表数量1000检验项目（在横线上画“”）： 黑体字为保证项目陶瓷砖：抗冻性 吸水率 外观质量 尺寸偏差 变 形 耐化学腐蚀 破坏强度和断裂模数 线性热膨胀系数 湿膨胀 瓦： 吸水率 抗冻性 承载力 尺寸偏差 抗渗（不透水性） 耐急冷急热 外观质量 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准GB/T4100-2006试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间年 月 日送样单位： 松原市永胜建设工程有限公司见证单位： 见证人（章）：王德贵 中国市政工程东北设计研究院咨询公司取样人：孟庆吉 电 话：13596902428检测单位： 电 话： 接收人： 接收日期：156
