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1、茂名欧亚医院：2013年外科医疗质量与安全教育计划 茂名欧亚男科医院时间培训内容一月份抗菌药物的合理应用（1）二月份抗菌药物的合理应用（2）三月份单病种质量管理制度四月份危急值管理制度五月份归档病历质量管理六月份临床合理用药管理制度七月份临床输血管理制度八月份死亡、危重病例讨论管理制度九月份手术管理制度十月份医患沟通管理制度十一月份转院、转科制度十二月份医疗安全（不良）事件上报制度一月份医疗质量与安全教育/培训记录时 间地 点外科医生办公室主持人参加人员签到：主要内容： 抗菌药物的合理应用（1）200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临
2、床应用管理的通知（卫办医发200848号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：河南大学第一附属医院胸心血管外科张双林一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时
3、间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建
4、立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立
5、、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用
6、与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落实。二月份医疗质量与安全教育/培训记录时 间地 点外科医生办公室主持人参加人员签到：主要内容： 抗菌药物的合理应用（2）常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；
7、可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用
8、剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。三月份医疗质量与安全教育/培训记录时 间地 点外科医生办公室主持人参加人员签到：主要内容： 单病种质量管理制度单病种临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意 度，贯彻落
9、实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院情况制定本制度。 一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明 确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和 时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合 资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务 人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊 断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导 在院长、分管院长的领导下，建立三级医
10、疗控制体系负责开展单 病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。 医院成立临床路径管理委员会， 主要负责制订我院单病种临床路 径开发与实施的规划和相关制度， 协调临床路径开发与实施过程中遇 到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果 与改进措施。 临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担， 主 要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序， 对我院单病种质 量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析， 根据评价分 析结果提出临床路径管理的改进措施。 相关科室成立临床路径实施小组， 由临床科室主任任组长， 医疗、 护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实
11、施，临床路径实施 过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、 指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导 经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。 五、质量控制，评估改进 （一）进入路径病历的选择要求： 1诊断明确； 2无其他合并症、并发症和伴发病； 3病人自愿（签署知情同意书） 4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析 （三）单病种临床路径质量控制指标 1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、 临床与病理诊断符合率。 2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、 抗生素使用率、病死率、一周内再住
12、院率。 3住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药 品费用、检查费用。 （四）单病种临床路径质量控制的主要措施 1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和 技术规程； 2健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4合理用药、控制院内感染； 5加强危重病人和围手术期病人管理； 6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作 方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成 单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计
13、 表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临 床路径管理工作顺利开展。我部医疗服务监管司。四月份医疗质量与安全教育/培训记录时 间地点外科医生办公室主持人参加人员签到：主要内容： 危急值管理制度临床“危急值”报告是保障医疗质量与安全的重要环节，依据卫生部三级综合医院评审标准细则（2011年版），对医院危急值报告制度（2010年十二月十三日文件）文件进行修订，特制订本制度，请各科室遵照执行。1、 定义“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会
14、。2、 报告范围1.心电检查1.1急性心肌梗死。1.2严重及恶性心律失常包括：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；快频率的窦性心动过速（180次/分）以及显著的窦性心动过缓（3秒）或窦性静止（3秒），24h动态心电图停搏(5秒）。2.放射检查（MR、CT、X线）2.1 中枢神经系统包括：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅内急性大面积梗死（范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血30ml。2.2骨关节系统包括：脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及（或）液气胸。2.3 呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸2/3，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。2.4循环系统包括：心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤；动脉瘤破裂出血。2.5消化系统包括：消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）;急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。3.内镜检查3.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/活动性出血。3.2胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。3.3巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。3.4上消化道异物（引起
