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1、长期导管的若干问题及处理对策,长沙市中心医院 刘峻,长期血管通路,自体动静脉内瘘 人造血管 带涤纶套长期留置导管,让人又爱又恨的导管,手术方便快捷，术后能立即使用 血透通路的最后解决方案 无穿刺痛苦 问题很多：手术风险大，流量差反复报警，感染。 患者讨厌带管生活，但没有它又不能生存,这个导管到底叫什么名字,长期导管 带涤纶套长期留置导管 半永久导管、永久性导管 带袖套建立皮下隧道的导管 带隧道带涤纶套导管（tunneled cuffed catheter）,中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）。中国血液净化，2014,13（8）：549-558.,长期导管能管多长,中位生存期 312.8个
2、月 上海长征医院最长者使用13年,长期导管有哪些特性,材料：硅胶、聚氨酯、聚矽氧烷 体外有一定硬度，体内比较柔软， 生物相容性好、对血管损伤小 带有涤纶套,怎样做到成功置管,导管尖端位置：右心房的中上部，体表标志胸骨右缘第3、4肋间，术前胸片定位 穿刺部位适中 隧道8-10cm 完美弧度 卡夫离出口3-4cm 超声引导 严格无菌操作 术前准备充分,什么叫做导管功能不良,成年人导管血流量小于200ml/MIN,无法达到充分透析，称为导管功能不良。,哪些原因导致导管功能不良,导管尖端位置不佳 导管打折 血栓形成 纤维蛋白鞘形成 中心静脉狭窄,导管尖端位置不佳,导管尖端位置不佳,导管误入歧途,导管误
3、入歧途,导管误入歧途,导管打折,导管打折,导管打折,如何避免导管打折,中心静脉狭窄,血栓形成,如何处理导管血栓 NKF-DOQI,1、抽吸堵塞导管，去除肝素 2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管 3、用生理盐水填充导管剩余部分 4、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2次， 将尿激酶推向导管远端 5、抽吸导管 6、必要时，重复上述步骤,纤维蛋白鞘形成,临床表现：透析时引血困难，回血通畅，溶栓治疗无效。 确诊手段： 1. 经导管造影 2. 导管回撤造影（pull-back venography） 3. 血管超声技术,纤维蛋白鞘形成,纤维鞘的处理,通过股静脉撕脱术 导管内撕脱术 通过
4、导管 Urokinase 或t-PA输注 球囊扩张纤维鞘后更换导管 从纤维鞘外重新植入新导管 原位更换较长的导管,经股静脉Snare器械剥离脱术,导管内纤维鞘撕脱术,Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 17621765,长期导管功能不良处理流程,PC功能不良,尿激酶溶栓,失败,导管拍片造影,纤维蛋白鞘,腔内血栓,连续6h导管内滴尿激酶,剥离器剥离,更换导管,导管位置异常,调整导管位置,如何处理导管感染,出口感染 隧道感染 导管相关性血流感染 导管细菌定植,出口感染,定义：距离出口2cm以内的感染 表现：局部发红、渗出物，一般无 发热，血培养阴性。 处理：分泌物
5、培养，局部消毒，必 要时口服抗生素,隧道感染,定义：皮下隧道内距离出口2cm以 上的感染 。 表现：隧道表面皮肤红肿热痛，可 伴有发热 处理：积极抗生素治疗72小时，若 不能控制必须拔除导管。,导管相关性血流感染 (Catheter related bloodstream infection CRBSI),带有中心静脉导管的血液透析患者出现寒颤、发热等全身中毒症状，导管血或外周静脉血分离出有意义的细菌，除导管外没有其他明确的感染源。,发病机制,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 另一部位感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附
6、定植，引起CRBSI 微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。留置1周腔内定植为主要机制。,发病机制,皮肤污染,接触污染,细菌黏附在导管上,Biofilm形成,Biofilm增加,菌血症,致病菌,常见：凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌。 少见：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。 真菌感染在近年来有增加趋势。,我院流行病及微生物学,病原菌分布及构成比（2011年-2013年月）,我院流行病及微生物学,G+菌药敏试验结果,病原菌的种类与病死率,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行
7、感染的死亡率最高，达8.2%。 凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7% 。 真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。,感染导管的处理,1、当患者出现难以控制的持续性发热、穿刺部位出现红肿、化脓或感染性休克等表现应拔除导管(推荐级别：A) 2、 中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染应立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别：B) ； 3、对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管(推荐级别：D) ； 4、念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管(推荐级别：A) ； 美国 2011 年导管相关血流感染的防控指南,感染导管的处理,感染导管的处理,国内专家认为，考虑到血透患者建立通路困难，除真菌感染需及时拔管外，细菌感染可先治疗观察，治疗无效时再考虑拔管 血液透析血管通路技术与临床应用第二版 P56 叶朝阳主编,怎样应用抗生素治疗,全身应用抗生素？ 全身应用抗生素+尿激酶冲洗？ 经导管静脉滴注抗生素+抗生素封管？ 全身应用抗生素+抗生素封管？,怎样应用抗生素治疗,上海长征医院采用：导管内滴注抗生素6小时，或加用抗生素封管，疗程2-3周。 我科4例患者试用抗生素经导管静脉滴注抗生素2小时左右，透析中畏寒发热症状均消失。但由于样本量小，未严格设计随机对照，尚不能得出结论。,谢 谢！,
