脑出血患者pbl个案分析培训

《脑出血患者pbl个案分析培训》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑出血患者pbl个案分析培训（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,脑出血PBL个案分析,姓名: 地区:连云港市开发区 性别:男 年龄:61岁 因“右侧肢体无力伴言语不清1天” 于2016-05-09 12:18入院.,病例介绍,病史采集的主要内容是？,护理检查,辅助检查及诊断,头颅CT（2016-05-09）：左侧基底节区出血，约15ml，右侧上颌窦囊肿。 血常规：中性粒细胞百分比:78.8% 、淋巴细胞百分比:13.3% 、淋巴细胞绝对值:0.94*109/L 血生化：肌酐:144.9umol/L 、葡萄糖:12.57mmol/L 、果糖胺:293umol/L 、胆固醇:6.59mmol/L 、甘油三脂:2.22mmol/L 钾:3.40mmol/L 、

2、钙:1.97mmol/L 、 尿常规：酮体+，蛋白质2+，尿潜血2+，尿糖2+，红细胞镜检20个/ul,白细胞镜检12个/ul,诊断：1、脑出血 2、高血压病 3、2型糖尿病,脑出血定义？ 病因是什么？,脑出血定义,脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040 。,7,病因,1高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化 并存情况下发生。 2颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉 瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。 3脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血

3、4其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀 粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。,发病机制,高血压,脑血管病变,用力,情绪激动,血压升高,血管破裂,临床表现,临床特点： 高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,10,临床分类 根据出血部位进行以下分类,基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位， 壳核出血：基底节区的

4、壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。 尾状核头出血 脑桥出血 脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状 重型:立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡,小脑出血 约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故） 脑叶出血 顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性

5、脑脊液 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征 脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸 ，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,辅助检查,CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。 MRI和MRA检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病 脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝） 脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像 其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。,治疗要点,治疗 要点,应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效 凝血障碍疾病所致必须

6、应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。,脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，710天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周 该患者用药 甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药物治疗。,脱水药物使用注意事项？,甘露醇使用注意事项？,1严禁作肌内或皮下注射，避免药物外露引起皮下水肿或组织坏死 2不能与其他药物混合静滴 3静脉注射时宜用大

7、号针头，250ml液体应在20-30min内静滴完毕 4严密观察出入量、血压、脉搏、呼吸，并做好记录 5心功能不全及急性肺水肿患者禁用 6注意监测电解质及肾功能,病情进展与诊疗,病程,05-09 12:20患者因右侧肢体无力伴言语不清1天入院，右侧肢体肌力3-级，同时有头痛及恶心，未吐，神志嗜睡，予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用力排便等及情绪激动； 遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元 等治疗，予NS50ml+硝酸甘油15mg持续静推控制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。入院时测快速血糖10.2mmol/L,予测血糖q2h. 05-10 11:18

8、测快速血糖21.9mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素4U皮下注射，后13:00复测快速血糖13.4mmol/L. 05-11 BP在136-217/79-130mmHg之间，遵医嘱给予NS50ml+硝普钠50mg微泵泵入，后患者血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，95次/分左右，遵医嘱予美托洛尔应用。结合查体，考虑患者存在肺部感染，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，加强翻身拍背。 15:00测快速血糖21.3mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素4U皮下注射，后复测快速血糖13.0mmol/L.,19,05-13 14:13测快速血糖21.2mmol/L，遵医嘱予诺和锐4U皮下注射，后15:00复

9、测快速血糖12.2mmol/L. 使用诺和锐，早中晚，6/6/6U，睡前甘精胰岛素10U控制血糖。患者血压仍高，遵医嘱加用硝苯地平缓释片控制血压。 05-15 10:00患者解稀便，予蒙脱石散、小檗碱应用。 05-16 患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血压在90-180/60-118mmHg,间断使用硝普钠控制血压。,使用血管活性药物的注意事项有哪些？,病情,使用血管活性药物的注意事项,1需要使用微量注射泵 2严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整输入速度和浓度 3尽量从中心静脉输入 4不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉管路 5加强对输

10、注部位的观察，避免药物渗漏至血管外 6同时使用多种药物时，注意配伍禁忌,注意啦！,高血压的分级？ 高血压患者心血管危险分层？ 高血压药物的分类？,那么问题来了！,高血压分级 1级高血压（轻度）:收缩压140159mmHg 和（或） 舒张压9099mmHg 2级高血压（中度）:收缩压 160179mmHg和（或） 舒张压100109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压 180mmHg和（或） 舒张压110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg 和 舒张压90mmHg 高血压药物分类 利尿剂、 受体阻滞剂、 受体阻滞药、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂,高

11、血压患者心血管危险分层标准,危险因素:吸烟；血胆固醇220mg/dl；糖尿病；男性年龄55岁，女性65岁；早发心血管疾病家族史 靶器官损害:左心室肥厚；尿蛋白或/和血肌酐轻度升高；动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 并发症:心脏疾病；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变。,脑出血的护理常规,1急性期绝对卧床休息4-6周，尽量减少搬动，抬高床头15-30度。 2保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放通道，及时吸痰，清除口鼻分泌物，给予氧气吸入，氧流量2-3L/min。 3躁动着约束带

12、约束，使用护栏。 4监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况。 5健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能。 6饮食：危重病人禁食24-48小时，禁食困难者予鼻饲流食。 7功能锻炼：急性期保持瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。 8指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、用力排便、过度劳累等诱因。,该患者目前存在的护理诊断有哪些？,失语类型？,高血糖与血糖控制不稳有关,护理目标:及时发现患者脑疝先兆表现 护理措施1患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压 2评估有无脑疝

13、的先兆表现：严密观察患者有无剧烈头 痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识加重等先兆表现，一旦出现，立即报告医生并抢救。 3配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧；建立静脉通路，遵医嘱予以快速脱水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。 护理评价：患者住院期间未发生脑疝。,潜在并发症脑疝、再出血,自理能力缺陷、躯体移动障碍与绝对卧床、偏瘫有关,护理目标：患者生活需要的得到满足 护理措施：1做好患者的基础护理和专科护理，如协助进食水、协助头面部及皮肤的清洁，协助口腔护理、会阴护理；协助更衣，使用便

14、器等； 2协助患者翻身、床上移动，做好压疮预防等安全护理措施。 护理评价：患者住院期间生活需要得到满足,护理评价：患者应用胰岛素后血糖控制较为稳定,高血糖与血糖控制不稳有关,护理目标：患者住院期间血糖控制稳定 护理措施：,语言沟通障碍 与不完全运动型失语有关,护理目标：患者可以表达生活所需 护理措施：1说话时用短而清楚的句子速度比正常缓慢一点 2发问时用简单直接的问题，使病人能答“是”或“不是”. 3鼓励患者逐字逐句发音，讲话要慢，也可以鼓励用手势及面部表 情表达意见、 沟通 4耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚，每次与病人交谈时， 要给予足够时间让他思考，组织说话内容 护理评价：患者逐渐可

15、以表达生活所需,根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,观察生命体征及神志瞳孔，如出现颅高压征象及时通知医生，并做好准备,安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,平时给予听舒缓的音乐，以便于放松自身，减轻头痛。,护理评价：患者未再诉头痛。,舒适度的改变：头痛 与颅内压增高有关,护理目标：患者头痛逐渐减轻 护理措施：,腹泻,护理目标：患者腹泻好转，肛周皮肤完好无破损 护理措施：1监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。 2 应注意休息，腹部保暖。 3饮食：以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈 的刺激性食物。 4药物：遵医嘱应用止泻药时注意观察病人的排便情况，腹泻得到 控

16、制时应及时停药； 5皮肤：排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹皮肤保护 剂以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。 护理评价：患者未再腹泻，肛周皮肤完好无破损,病程,请问：该患者目前存在的护理诊断及措施有哪些？,患者05-21体温高，最高至39.0摄氏度，全身发抖，遵医嘱予退烧药应用，嘱患者多饮水； 患者有粗大呼吸，血氧饱和度低，90%左右，遵医嘱予面罩吸氧，急查血气分析，示：氧分压56mmHg，二氧化碳分压36mmHg。患者及家属不了解疾病相关知识，很担心。,该患者目前的护理诊断？,1、调节室内温度为18-22为宜； 2、当体温超过38.5，进行物理降温。如头置冰袋，温水或酒精擦浴； 3、嘱患者多饮水； 4、遵医嘱给予药物降温； 5、出汗后及时更换衣服及被褥； 6、监测体温变化，每4小时一次并记录。,体温过高与感染、体温调节中枢受损有关,护理评价：05-24患者体温正常，未再发烧。,护理目标：患者体温恢复正常 护理