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1、胸腰椎骨折病人的护理,ICU 张焕君,脊柱胸腰部是由12个胸椎、5个腰椎组成，每个椎骨分为椎体、椎弓、椎弓根；自胸椎到腰椎椎体逐渐增大，椎体大小与其负重量成正比。胸椎的关节突与腰椎不同，胸椎椎间关节面呈冠状位，而腰椎间关节面呈矢状位，故腰椎极易引起外伤性脱位，腰椎横突常因肌肉突然收缩而骨折。,脊柱解剖,支持人体 传导负荷 运动 维持稳定 保护脊髓的功能,脊柱功能,脊柱功能,六个自由度的灵活运动,左右侧弯,屈伸运动,左右旋转,脊椎结构,椎体,椎弓根,椎板,上关节突,棘突,横突,椎孔,胸椎,椎体 - T1 到 T12体积递增,椎弓根 直径小,椎板 垂直 “叠瓦”排列,棘突 长，重叠，突出向下,椎间
2、孔 大，降低神经受压风险,胸 椎,腰椎,椎体 - L1 -L5 体积递增,椎弓根 比胸椎长和宽，椭圆形,棘突 水平，方形,横突 比胸椎小,椎孔 大得能够容纳马尾和神经根,椎间孔 大，但神经根受压风险增加,腰椎,连接,一、病因病机,1、间接暴力所致占绝大多数，以高处坠落、足臀部着地而产生屈曲型损伤多见，亦可因弯腰工作重物打击背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤。 2、直接暴力所致胸腰椎损伤较少见，多为工伤或交通事故直接撞击胸腰部或因弹击伤。 3、肌肉拉力，系因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折。 4、病理性骨折等。,胸腰椎骨折的分类,单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆裂型骨折 不稳定性爆裂型骨折
3、Chance骨折 屈曲牵拉型骨折 脊柱骨折脱位,胸腰椎骨折的分类,单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，多为高空坠落,胸腰椎骨折的分类,稳定性爆裂型骨折前柱和中柱的损伤；稳定性可；暴力来自Y轴的轴向压缩；可以有脊髓的损伤,胸腰椎骨折的分类,不稳定性爆破型骨折：前、中、后柱同时损伤，暴力来Y自轴的轴向压缩，可合并旋转。脊柱不稳定，有神经症状。,胸腰椎骨折的分类,Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。也属不稳定骨折，临床较少见。,胸腰椎骨折的分类,屈曲牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤。所由韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。,胸腰椎骨折的分类,脊柱骨折脱位：暴
4、力来自Y轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁。,三、临床表现、检查、诊断,1、严重伤病史。 2、局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛增剧。 3、骨折部位均有明显压痛及叩击痛。 4、腰背部活动受限，肌肉痉挛。 5、腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。 6、神经症状，胸腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同程度障碍。,三、临床表现、检查、诊断,检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤 影响学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选
5、；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血肿；,CT、磁共振 对于椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示清晰，使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况,脊髓损伤评估,脊髓损伤 受伤平面以下感觉、运动、反射丧失。 脊髓圆椎损伤 第一腰椎骨折造成。 会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便失禁，性功能障碍 马尾神经损伤 第二腰椎以下骨折脱位引起马尾神经损伤， 受伤平面以下发生弛缓性瘫痪。,四、护理-入院时护理,急救搬运原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转 可用平托法及滚动法,四、护理-入院时护理,平卧硬板床，指导患者严禁坐起，严禁下床行走，避免加重损伤。 一般评估 生命体征，合并伤评估。
6、 专科评估 感觉、肌力评估 遵医嘱给予相应的治疗与护理 告知患者轴线翻身的重要性及正确的翻身方法 并发症观察与护理,肌力分级,0 无肌肉收缩。 1 有肌肉收缩，但无关节运动。 2 有关节运动，只能平移，不能克服重力抬离床面 。 3 肢体能克服重力抬离床面 ，但不能对抗阻力 。 4 肢体能克服重力抬离床面 ，能对抗较弱的阻力 。 5 正常肌力。,四、护理-非手术治疗的护理,1、卧位护理 胸腰椎单纯性压缩性骨折患者住院后应卧硬板床，头部不用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。 在患者受伤椎体下垫以适当高度的软垫，以维持腰部正常生理曲度。最佳垫枕高度为1015cm。 始终保持骨折椎体局部呈
7、过伸位，以整复和矫正椎体压缩性骨折畸形。 垫枕表面保持柔软、平整、干燥，以防压伤皮肤。 患者坚持日夜垫枕，疗程不少于6周。鼓励病人以坚强毅力战胜疾病。 在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动情况，如有变化及时汇报处理。 患者不能坚持需翻身时，给予正确指导并协助。嘱患者挺胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。 仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，避免加重病情。,四、护理-非手术治疗的护理,2、胸椎骨折病人，注意观察呼吸情况，呼吸深浅度，左右胸廓是否对称等，床旁备好胸腔
8、闭式引流装置。 3、饮食护理 多食清淡、高营养、易消化、富含纤维素食物，多饮水。 腰椎骨折病人易发生顽固性腹胀、嘱病人忌食辛辣、油腻及易产气的食物，如牛奶、甜食等。 4、呼吸训练 指导病人进行深呼吸训练，特别对胸腰椎骨折行前路手术者尤为重要。 指导病人吹气球或吹水泡，反复练习，增强病人的呼吸功能和肺活量。 向病人讲明吸烟的危害，严禁吸烟，为手术做好充分准备。,四、护理-围手术期护理,1、术前一般护理 备血，备皮，清洁术野区皮肤，备好胸带或腹带。 做好术前检查，除三大常规外还包括：心、肺、肾功能检查及胸部X线或CT检查。 术前1日清洁灌肠，术晨禁食水。,四、护理-围手术期护理,2、术后常规护理
9、按硬膜外麻醉或腰麻后护理。 严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征，对开胸的手术者，行心电监护23日，重点监护病人的呼吸情况和血氧饱和度情况，给病人持续低流量吸氧，确保病人的血氧饱和度95%稳定23日，可停止吸氧，仍需要观察呼吸的频率和深度的变化。 体位：去枕平卧6小时，手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血，有条件者将病人放置于智能按摩床上，或臀部垫气垫、水垫。翻身时要轴向翻动，保持肩、髋在同一平面。胸腰椎骨折开胸手术者将床头抬高1520，采取45小角度翻身，保持脊柱的稳定性。,四、护理-围手术期护理,引流管护理：病人术毕返回病房，应妥善安置、固定好各条引流管，特别是胸腔引流管，注意保持
10、引流管通畅，不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，特别注意病人翻身时引流管的位置，保证其不打折，不受压，注意观察引流液颜色、性质、液量，当短时间内有大量血性液或大量无色液引出时，提示可能有活动性出血或脑脊液漏，应立即报告医生，采取有效措施。 神经功能的观察：病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功能，并牵拉导尿管检查膀胱功能，每班检查2次，连续检查2天，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应报告医生。,心理护理：,胸腰椎骨折患者多系青壮年，在家庭中担任重要角色，意外事故使其劳动及生活自理能力突然下降。患者大多担心预后、顾虑重重。医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其
11、树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。 以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时医护人员以娴熟的技术，热情周到的服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。,局部疼痛的护理：,胸腰椎骨折后13d疼痛明显，夜间尤甚。可让病人听轻松愉快的音乐，或看一些有兴趣的书刊，分散注意力。 饮食忌辛辣、肥甘，以免助生痰湿，加重疼痛。 必要时运用镇痛药物，了解其副作用，严格掌握用药时间和剂量。,腹胀、便秘的护理：,轻者可用棉签蘸松节油（也可用风油精或清凉油）点控神门穴，同时配合腹部热敷。 腹胀满痛较剧伴小便不利者，采用按摩导引法。方法是：病人仰卧、全身放松、术者站一侧，用掌面结缓缓由内向
12、外做环形按摩导引数分钟，以病人感觉肠蠕动，并出现打嗝、排气现象为度，症状可逐渐缓解，大小便可在诱导下顺利排出。 多食清淡，含丰富纤维素，能理气、健脾和胃，易消化的食物。如水果、蔬菜、红枣或核桃米粥、蜂蜜等；忌辛辣、肥甘厚味及易产气之类食品。多喝开水，每日晨起饮用淡盐水1杯，防便秘。 遵医嘱服用理气活血、通便之中草药或服三七片或果导片。,预防褥疮发生的护理,患者长期卧于硬板床上，生活不能自理，护士正确指导和帮助患者定时翻身按摩各受压部位，每12h翻按1次，最长不能超过4h。 由于患者每天进行强度较大的腰背肌锻炼，同时体虚多汗不能洗澡，故必须做到勤擦洗、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换，以随时保持床
13、铺清洁干燥无渣屑，平整无皱折。 注意加强全身营养，可适当补充锌剂及维生素 C，以增强全身及皮肤抵抗力。,有功能锻炼知识缺乏病人的护理,胸腰椎骨折垫枕治疗病人，腰背肌功能锻炼提倡早期进行；一般伤后12周即开始，防软组织粘连及脊柱各关节活动减弱，防肌肉萎缩，并感轻局部肿胀疼痛。 腰背肌功能锻炼要坚持不懈，先易后难，循序渐进，锻炼时间由短到长，活动范围由小到大，动作由轻到重，切忌粗暴剧烈，防加重损伤，影响骨折愈合。腰背肌功能锻炼法如下：1复位期，垫枕12周，鼓励督促患者练习主动挺腹，每次510min；2伤后1周左右即开始行“五点支撑法”锻炼；3伤后23周开始“三点支撑法”练功；4伤后34周开始全身腾
14、空呈拱桥状进行“四点支撑法”锻炼；5伤后56周开始俯卧背伸行“飞燕点水”练功法。开始时因伤的疼痛和不适应，每次练数个或数十个，以后逐渐增加至200400个，每日35次。每次锻炼后需重新放置垫枕。,2、术后潜在并发症的护理 （1）术后有内出血可能,术后平稳抬放病人，忌手术入路侧卧位，严密观察患者面色及体温、脉搏、呼吸、血压和尿量变化。如负压引流液量多且呈鲜红色，应考虑应用止血药物，同时加快输液速度并监测心肺功能，必要进输血或血浆，防休克。 如患者血压长时间不升，以上方法处理不佳时应考虑手术探查止血。,（2）术后肺不张，肺炎发生的可能,术后需严密观察呼吸情况；患者一旦出现呼吸困难且肺部叩诊为浊音或
15、鼓音时提示气血胸，即行胸腔闭式引流，并做好胸腔闭式引流术后护理。 术后鼓励病人深呼吸及咳嗽，以助痰液排出，避免因怕痛而不变换体位，不敢咳嗽，必要进工作人员双手扶托病人胸廓助病人咳嗽，病情稳定后都可适当抬高床头。 呼吸困难者可间断低流量氧气吸入，同时保持呼吸道通畅。 术后常规雾化吸入，以消炎化痰，利痰液排出。,（3）有肠麻痹的可能,术后严密观察腹部情况，用触、听、叩、问等方法检查患者是否有腹胀、肠鸣音减弱，叩诊鼓音、压痛、叩击痛明显及术后是否排气等情况，防腹部并发症。如腹胀同时伴恶心、呕吐及长时间不排气等情况时，应行胃肠减压或肛管排气，同时注意静脉补液、补钾、防电解质紊乱。 术后未排气前暂禁食水
16、；排气后以流质或半流质饮食为主，同时多食清淡、富含维生素之品，避免产气食物摄入，并加强腹部按摩防便秘。,有脑脊液漏的可能,认真观察负压引流液色、量并记录；负压引流管拔出后注意观察伤口渗液情况；如渗液色淡黄，且持续时间长，经化验确定为脑脊液时，应抬高床尾2030cm，并停用脱水剂。 换药时严格无菌操作，防逆行感染；加大抗生素用量，选用易透过血脑屏障抗生素，并注意观察神志、瞳孔、生命体征及是否有颈项强直。 渗出持续不缓解时，嘱患者取俯卧位，刀口处压砂袋，必要时考虑行硬脊膜修补术。,六、出院指导,1、手术后病人卧床时间依内固定器具的特性及术后脊柱稳定性而定，一般4周后可佩带腰部支具下地活动，练习站立和行走，行走时挺胸，时间不宜过长，以休息为主。忌做大幅度、高强度活动，防止内固定松动和
