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1、狂犬病暴露后急诊处置 太钢总医院 急救中心 武燕萍,狂犬病(rabies) 是由狂犬病病毒(rabies virus，RABV)感染引起的一种动物源性传染病。RABV主要通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，临床表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100。而暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。WHO认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。,狂犬病暴露,指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物 咬伤 舔舐粘膜或者破损皮肤处 开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织 抓伤 罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒,
2、一级暴露,接触或喂养动物； 完好的皮肤被舔； 完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。,二级暴露,裸露的皮肤被轻咬； 无出血的轻微抓伤或擦伤。 判别伤口：首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损(此法仅适于致伤当时测试使用)。,三级暴露,单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤(“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织)； 破损皮肤被舔舐(应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损)； 黏膜被动物唾液污染(如被舔舐)； 暴露于蝙蝠(当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排
3、除咬伤、抓伤或黏膜的暴露)； 头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤（WHO推荐）。,以下属于几级暴露？,狂犬病暴露后免疫预防处置,注意：,所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。 暴露于兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。 暴露后预防处置应立即开始。 对于免疫功能严重低下的暴露者，即使级暴露，也应联合应用被动免疫制剂。,我国狂犬病流行现状,病例主要由犬伤所致，约占90左右；其次为猫，占5左右，其他致伤动物包括马、松鼠、猪、蝙蝠、猴和獾等，但较为少见，仅占不到5。约50伤人动物为家养，其中绝大多数家养动物未接种动物狂犬病疫苗，流浪动物
4、约占伤人动物总数的25。,伤口处理,伤口处理,伤口冲洗：用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15 min。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。 消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏(0.0250.05)，苯扎氯铵(0.005 0.01洁尔灭)或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。 外科处置,外科处置,用狂犬病被动免疫制剂至少2 h后，根据情况行后续外科处置。 外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。 严重、复杂的动物
5、咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。,存在感染高风险因素者的处置,存在感染高危因素者尽量避免I期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3 5 d后根据伤口情况决定是否进行延期缝合或期缝合，必要时可以预防性使用抗生素。 伤口内应放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时，为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如必须缝合，应采取松散稀疏的缝合方式，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。,存在感染高风险因素者的处置,若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。 存在感染高风险因素者，应根据伤口状况、伤者基础免疫情况(破
6、伤风类毒素)、距离最后接种时间等，酌情进行抗破伤风免疫预防处置。,伤口处理具体操作,伤口处理后，视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.51cm处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。 进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 点方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)，避免多次重复进针。 浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。 手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。,特殊部位的伤口处理,（1）眼部 眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无
7、特殊要求； 处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。 波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。,特殊部位的伤口处理,（2）口腔 口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息 避免扩大污染范围。 消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。,特殊部位的伤口处理,（3）外生殖器粘膜 外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1即可,特殊部位的伤口处理,（4）肛门部粘膜 肛门部位粘膜暴
8、露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度1-2均可。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,疫苗接种,应用人群为级和级暴露者； 接种程序（二者选一） “5针法程序”：第0、3、7、14和28天各种1剂，共接种5剂； “211程序：第0天接种2剂(左右上臂三角肌各接种1剂)，第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂(此程序只适用于我国已批准可以使用“21一l”程序的狂犬病疫苗产品)； 初次接种狂犬病疫苗后，体内产生的狂犬病病毒中和抗体自第7天开始达到可检测水平，10-14天体内抗体滴
9、度达到保护性水平。,疫苗接种剂量,狂犬病疫苗不分体重和年龄 每剂0.5 ml或1.0ml(具体参照产品规格或产品说明书)。,疫苗注射部位,上臂三角肌肌内注射 如2岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射 禁止臀部注射 （由于臀部脂肪较厚，狂犬病 疫苗的吸收情况难以预测 ）,疫苗接种禁忌症,暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。,接种时限,原则上是越早越好。人狂犬病可有较长的潜伏期，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。,疫苗接种延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全
10、程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。,疫苗品牌更换,如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。 尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。,接种注意事项,过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。 应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。,接种注意
11、事项,纯化的细胞培养狂犬病疫苗一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊。 注射狂犬疫苗后，个别暴露者会出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感等现象，应尽快前往医院就诊。 如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换另一种疫苗继续原有程序（如第二针及以后针次发生过敏）或重新开始免疫程序（如第一针发生过敏）注射。仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射。,被动免疫制剂注射,人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）； 马源抗狂犬病血清（E
12、RIG）制成的高纯化F（ab）2产品，即纯化的抗狂犬病病毒血清（以下简称“抗狂犬病血清”）。,被动免疫制剂,适应人群：有首次暴露的级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂的级暴露，也应联合应用被动免疫制剂。 疫苗接种的早期，体内尚未产生足够滴度的中和抗体。狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。 狂犬病被动免疫制剂的半衰期为14-21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。 被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7d内均可使用。7d后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动
13、免疫制剂意义不大。,剂量,（1）人源免疫球蛋白20IU/kg （2）动物源性抗血清40IU/kg （按说明书过敏试验） 严格按照体重足量注射，一次性足量使用。 如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。,被动免疫制剂注射用法和要求,浸润注射到各伤口周围如果解剖结构允许(但应避免因注射引起骨筋膜室综合征)，应当仔细地将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。黏膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴涂在黏膜上。 剩余被动免疫制剂推荐注射部位：伤口周围浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉(建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以
14、下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群)。,注意事项,不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位； 禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。 注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。 注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。 暴露后不管是否注射被动免疫制剂，均应尽早接种狂犬病疫苗。 暴露后7天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7天后则不主张注射被动免疫制剂。 狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用。,再次暴露后处置,(1)伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。 (2)被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动
15、免疫制剂。 (3)疫苗接种：对于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序争议较大。可依据以下建议： 狂犬病预防控制技术指南(2016版) 狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版) 中国药典,再次暴露后疫苗接种,2016年狂犬病预防控制技术指南建议： 对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫（2013年建议对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成3个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫）； 超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种l剂疫苗
16、； 若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。,再次暴露后疫苗接种,狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)中的建议： 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年： 如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量； 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗； 在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。 根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。,特殊人群的疫苗应用,（1）孕妇 目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。
