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1、国家重大公共卫生项目脑卒中高危人群筛查和干预项目0000001（GN-2016F0004）2016年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表脑卒中核心症状知晓度调查 （适用于选定的既往城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样调查）知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。 签名： 调查机构名称： 本次调查时间：年月日现场质控员： 联系电话： 一、基本信息调查员： 1.1人口学信息姓名： 性别：男 女民族： 族身份证号：婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离婚 其他兄弟姐妹： 人 子女： 人居住状况：单独居住 只与配偶同住
2、只与子女同住 与配偶及子女同住 与他人同住（其他亲戚或照料者同住） 养老院 其他受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 不便分类的其他从业人员本人年均收入：5千元以下 5千-1万 1万-2万 2万元以上主要医疗付费方式：城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 贫困救助 其他1.2通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道
3、/村 邮编（选填）： 现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编（选填）： 联系手机： 联系电话： 电子邮箱（选填）： 主要联系人姓名： 与本人关系：父母 配偶 子女 兄弟姐妹 其他： 联系人手机： 1.3本次调查时状态调查方式：面对面 电话 本次调查是否为被调查者本人：否，提供信息者与被调查者之间关系：父母 配偶 子女 兄弟姐妹 其他： 是是否失访：否 是，失访原因：失去联系 拒绝参加调查 其他： 是否死亡：否 是脑卒中核心症状知晓度调查1、您知道以下几种表现可能代表发生何种疾病？是否知道“口角歪斜 ; 一侧肢体无力; 说话含糊不清”代表发生何种疾病？知道不知道（备注：要求筛查对象回答疾病
4、名称，并由问诊医务人员判定，其中，回答“脑血栓”、“脑缺血”、“脑梗死”、“脑梗塞”、“脑溢血”、“脑出血”等都属于知道。）2发生上述情况应该怎么办？（单选）在家观察是否改善 通知家人，等他们一起上医院 立即拨打120急救电话您家中或亲属或同事是否有这种疾病患者（单选）有 没有4您从什么途径获得有关知识（可以多选）报纸 电视 广播 微信 网络 健康咨询活动二、生活方式调查员： 2.1吸烟否，是否被动吸烟（暴露于吸烟者呼出烟雾的场所）：否 是，被动吸烟大约 年是，若正在吸烟，吸烟年限 年，每天 支 若已戒烟，戒烟年限 年，曾经吸烟 年2.2饮酒无饮酒习惯有饮酒习惯，但很少大量饮用，饮酒年限： 年
5、经常大量饮酒（白酒3次/周，每次2两），饮酒年限： 年曾经有饮酒习惯，现已戒酒，戒酒年限： 年2.3运动习惯经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周3次、每次30分钟，包含中度、重度体力劳动者)，该习惯已经维持 年缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者），该习惯已经维持 年2.4膳食习惯口味：偏咸 偏油 喜甜食 偏辣 其他，该习惯已经维持 年 荤素：荤素均衡 多食肉类 素食为主，该习惯已经维持 年吃蔬菜：5天/周 3-4天/周 2天/周，该习惯已经维持 年吃水果：5天/周 3-4天/周 2天/周，该习惯已经维持 年牛奶或酸奶：200毫升/天且5天/周 偶尔或从不喝 不属于以上两种情况，该习惯
6、已经维持 年三、家族史调查员： 3.1脑卒中（中风）无有，与本人关系：父亲 母亲 兄弟姐妹（患病 人） 不详3.2 冠心病无有，与本人关系：父亲 母亲 兄弟姐妹（患病 人） 不详3.3 高血压无有，与本人关系：父亲 母亲 兄弟姐妹（患病 人）不详3.4 糖尿病无有，与本人关系：父亲 母亲 兄弟姐妹（患病 人） 不详3.5血脂异常无有，与本人关系：父亲 母亲 兄弟姐妹（患病 人）不详四、*本次调查期间主要病史及控制情况（*注：本次调查期间指首次筛查至本次调查时间范围内，下同）调查员： 4.1 脑血管病首次筛查是否已发现有脑血管病：无 有，脑血管病类型：脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血
7、发作（TIA） 首次确诊时间：年本次调查期间有无新发脑血管病事件：无 有，脑血管病类型：脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 发病次数： 次 本次调查期间第一次发病时间：年 就诊方式：住院 急诊 门诊 医生上门诊治 就诊机构级别：三级医院 二级医院 社区卫生服务中心或乡镇卫生院 就诊机构名称： 主要诊断：脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 诊断依据：脑部CT 脑部MRI 临床表现 （症状、体征） 住院期间是否接受康复治疗：否 是 出院后是否接受康复治疗：否 是 本次调查期间第二次发病时间：年 就诊方式：住院 急诊 门诊 医生上门诊治 就诊机构级别：
8、三级医院 二级医院 社区卫生服务中心或乡镇卫生院 就诊机构名称： 主要诊断：脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 诊断依据：脑部CT 脑部MRI 临床表现 （症状、体征） 住院期间是否接受康复治疗：否 是 出院后是否接受康复治疗：否 是 （注：如有三次及以上发病者，请单独记录）MRS评分（包括既往及本次调查期间新发现的脑血管病患者）评估时间：年月日 评估人： 选项(单选)评分值完全无症状0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3重度残疾，不能独立行走，无他人
9、帮助不能满足自身日常生活需求4严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2 心脏病首次筛查是否已发现有心脏病：无 有，心脏病类型：冠心病 房颤 瓣膜性心脏病 其他 如果有冠心病，首次确诊时间：年 如果有房颤，首次确诊时间：年本次调查期间有无新发心脏病：无 有，心脏病类型：冠心病 房颤 瓣膜性心脏病 其他 如果有房颤，确诊时间：年 如果有冠心病事件，发病次数： 次 本次调查期间第一次发病时间：年 就诊方式：住院 急诊 门诊 医生上门诊治 就诊机构级别：三级医院 二级医院 社区卫生服务中心或乡镇卫生院 就诊机构名称： 主要诊断：心肌梗死（ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不详） 心绞痛（稳定型 不稳定型 不详） 诊断依据：心肌酶升高
