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1、1窦性心率震荡在急性心肌梗死患者中的变化【摘要】 目的：研究窦性心率震荡(HRT)在急性心肌梗死(AMI)患者中的变化。方法：选择发病 13 周的 92 例 AMI 患者和 70 例年龄、性别相匹配的健康体检者分别作为 AMI 组和对照组，收集入选患者详细临床资料。所有患者行 24 h 动态心电图(Holter)检查，获取心率变异性时域指标(SDNN)、平均心率以及HRT 的 3 个参数，即震荡斜率起始时间(TT)、震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。结果：AMI 患者 HRT 现象明显减弱，TT、TO 高于对照组，TS 值低于对照组(P0.05)。结论：HRT 在 AMI 组和对照组之间差异
2、有显著性，尤以 TT 和 TS 差异显著，HRT 可作为 AMI 后再发心脏事件的有效预测因子。 【关键词】 窦性心率震荡；心肌梗死；心率变异性急性心肌梗死(AMI)属严重心血管疾病，死亡率较高，严重威胁人类健康。窦性心率震荡(HRT)是近年提出的一项心电学新指标，它是指一次伴有代偿间歇的室性早搏后出现的窦性心率先加速随后心率减速的现象1 。窦性心率震荡现象存在者说明自主神经的调节功能尚属正常，消失者则提示体内交感神经存在过度兴奋、作用占优势的情况，严重者需要及早给予干预性治疗，以防止交感神经的过度兴奋给人体带来危害作用。目前，国外几项大规模多中心临床试验及国内相关试验相继证实，HRT 对 A
3、MI 后患者死亡率具有较高独立预测价值，但这些研究多是围绕 HRT 的震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)两项指标展开的2 。随着研究进一步深入，近来发现 TO、TS 受心率影响较大，国外学者提出 HRT 的又一项新测量指标震荡斜率起始时间(TT)，并提示该指标测量简便且结合 TT 可使HRT 提供更好的预测价值3，4 。1 资料与方法1.1 一般资料AMI 组：选择 2003 年 8 月2008 年 7 月在我院确诊为 AMI 并接受住院治疗的 AMI 患者 92 例(具有典型临床表现、特征性心电图动态演变及心肌酶升高等客观证据)。其中男 80 例，女 12 例，年龄 3484 岁。所有入选患
4、者均于 AMI后 13 周接受 24 h 动态心电图(Holter)检查，且 Holter 记录中有单发室性早搏(VPC)；剔除基本心律为非窦性心律、糖尿病、心房颤动、心房扑动、度或完全窦房或房室传导阻滞者、Holter 记录效果差、记录数据不足或丢失以及无单发 VPC 的患者。对照组：随机选择同期本院体检中年龄、性别相匹配的健康者70 例作为对照。其中男 58 例，女 12 例，年龄 3573 岁。入选标准：经病史、体检、心电图、超声心动图、胸片、血液生化检查除外器质性心脏病、糖尿病、内分泌系统疾病、电解质紊乱及其他重要脏器疾病；接受 Holter 检查前 1 周内无影响自主神经及心律的抗心
5、律失常药物服用史；Holter 记录中单发 VPC 次数1 次/24 h。1.2 测量方法与指标21.2.1 窦性心率震荡指标所有入选者均佩戴 24 h Holter 记录仪，Holter 记录数据采用 MGYHT 分析系统进行自动回放扫描，人机对话由同一专业人员对模板进行分析，取不同模板不同形态的 15 次单发 VPC 进行测量，如 VPC 形态相同则取不同时段的 5 次VPC 测量，计算机自动测量 RR 间期。VPC1 次/24 h，则先取 RR 平均值再计算HRT 指标。HRT 的触发事件一定是一次真正的单发 VPC，而不是人工伪差、T 波或其他的相似因素，且 VPC 前后(联律间期前
6、2 个及代偿间期后 20 个 RR 间期)一定是窦性心律而非心律紊乱、人工伪差或 QRS 波的错误分类。定量测量 HRT 的参数，包括震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)及震荡斜率起始时间(TT)，根据公式分别计算各参数值。1.2.2 震荡初始(TO)代表 VPC 后窦性心率的加速现象，通过 VPC 前后正常 RR 间期的相对变化进行定量分析，由一次 VPC 后的前 2 个窦性 RR 间期均值减去 VPC 前的 2 个窦性 RR间期均值，两者之差再除以后者所得(见图 1)。TO 计算公式表示为：TO(RR1RR2)(RR1RR2)/(RR1RR2)100。TO 的中性值为 0，TO0，表示室性早
7、搏后初始窦性心率加速；TO0，则表示室性早搏后不存在初始心率的加速现象。1.2.3 震荡斜率(TS)代表窦性心率加速后的窦性心率减速现象。首先测定 VPC 后的前 20 个窦性心律的 RR 间期值，以 RR 间期值为纵坐标，RR 间期序号为横坐标，绘制 RR 间期值分布图；再依次用任意连续 5 个序号窦性心律的 RR 间期值计算并做出回归线，依次做出 16 条回归线(R1R5，R2R6，R16R20)，其中正向的最大斜率即为 TS的结果(见图 2)。TS 值以每个 RR 间期的 ms 变化值表示，中性值为 2.5 ms/RR 间期，当 TS2.5 ms/RR 间期时，窦性心率存在减速现象；TS
8、2.5 ms/RR 间期时，则表示窦性心率不存在减速现象。1.2.4 震荡斜率起始时间(TT)TT 为达到最大正向回归直线斜率指标(即 TS)时所对应的 5 个连续窦性心搏中第 1 个心搏序号，该指标反映窦性心率减速现象出现的时限，值低时提示窦率减速现象出现较早，高值代表窦率减速出现较晚。1.2.5 心率变异性(HRV)与平均心率心率变异性选用时域分析 24 h 正常窦性 RR 间期的标准差时域指标(SDNN)，SDNN 与 24 h 平均心率值可通过 MGYHT 分析软件系统自动计算获得。31.3 统计学方法采用 SPSS11.5 软件进行统计分析，符合正态分布计量资料采用s 表示，组间比较
9、采用两样本 t 检验。2 结 果AMI 组与对照组年龄，TO，TS，TT，SDNN 的比较(见表 1)表 1 两组各指标的比较（略）结果显示，AMI 组与对照组年龄差异无显著性，而 TO，TS，TT 及 SDNN 差异均具有显著性(P0.05)；AMI 组 TT，TO 值高于对照组，TS，SDNN 值低于对照组。3 讨 论目前，除 HRT 指标外，临床应用较多的心肌梗死后患者的高危预测指标还包括 LVEF，HRV 和心室晚电位阳性及平均心率等。其中 HRV 和 HRT 的检测都是评价自主神经调节功能的，两者之间有相似之处，都能通过心率的变化及衍生指标进行检测和评估，只是 HRT 评价的是一次室
10、性早搏这样微弱的体内“刺激”引发的自主神经系统的变化，而 HRV 是人体日常生活中遇到的各种刺激后自主神经兴奋性的变化。显然，HRT 检测的是更加细微刺激引起的变化，准确度更高5 。本实验结果显示 AMI 组 HRT，HRV 较对照组均明显减弱，提示 AMI 患者自主神经调节功能明显减退。【参考文献】1张旭明.心脏骤停与心脏性猝死M.北京：人民卫生出版社，2002：219226.2Francis J，Watanabe M A，Schmidt G.Heart rate turbulence：a new predictor for risk of sudden cardiac deathJ.Ann
11、 Noninvasive Electrocardiol，2005，10(1)：102109.3Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heartrate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarctionJ.Lancet，1999，353：1 3901 396.4Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate chronotropy following ventri
12、cular premature beats predicts mortality after acute 4myocardial infarctionJ.Circulation，1998，98：1 0161 021.5Ghuran A，Reid F，La Rovere M T，et al.Heart rate turbulencebased predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest(The autonomic tone and reflexes after myocardial infarction substudy)J.Am J Cardiol，2002，89：184190.
