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1、调查问卷核查表一 居民健康档案核查表说明：1. 随机抽取2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规 范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式： 2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您
2、个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案 记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？知道 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）测量体重 进行心、肺等检查 生活方式（吸烟、饮酒情况）疾病用药情况 3.2这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.3居民健康档案是否
3、真实 真实 不真实 4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）性别 出生日期 联系人电话 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导4.4居民健康档案记录是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考
4、核时间：核查表二 儿童系统健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取2012年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3儿童姓名 1.4性别 男 女1.5儿童年龄为： 月1.6联系方式 2儿童系统健康管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是
5、否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）2.2是否按国家06岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是 否（视为不规范）2.3最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。）随访日期 体重 身长 听力（2011年国家规范未要求的儿童不查） 血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查） 户外活动情况（新生儿、36岁儿童不查） 发育评估（新生儿、36岁儿童不查） 患病情况（新生儿不查） 转诊建议 健康指导 随访医生签名2.4儿童系统健康管理是否规范 规范 不规范考核人（签字）
6、： 考核时间：核查表三 孕产妇产前健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取2012年孕产妇健康管理档案。根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份健康管理档案。2. 根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2011年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 女1.5分娩时间： 年 月 日1.6联系方式 2孕产妇产后访视管理档案规范性核查3.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011
7、年版）要求 是 否（视为不规范）3.3是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视 是 否（视为不规范）3.5“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查， 3项及以上空项、漏项或错项为不规范。）随访日期 体温 一般健康状况 一般心理状况血压 乳房、恶露、子宫、伤口情况 分类 指导 转诊 随访医生签名4.5孕产妇产后访视管理是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表四 老年人健康体检记录核查表说明：1. 随机抽取2012年65岁及以上老年人健康管理记录。根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区
8、至少核查20份2012年7月以后的健康体检记录。2. 根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3老年人健康体检记录规范性核查3.1健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）3.2是否有健康体检表中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为不规范）3.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或
9、错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导3.4老年人健康体检记录是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表五 高血压患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2012年内最后一次随访的血压记录。每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他2高血压患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人
