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1、1硬脊膜损伤及脑脊液漏的防治【摘要】 目的 探讨硬脊膜损伤的分型处理及脑脊液漏的防治措施。方法 对 2002年 3月至 2008年 4月 44 例硬脊膜损伤及 9 例术后脑脊液漏的临床资料进行分析总结。结果 44 例硬脊膜损伤均经修补手术，9 例发生脑脊液漏。其中2 例经二次手术修补硬脊膜均治愈出院，未发生感染及脑脊液囊肿。结论 对于发生的硬脊膜损伤进行修补。术后正规治疗，大多数脑脊液漏患者可以保守治愈，少数无效者需再次手术重新修补硬脊膜。 【关键词】 硬脊膜损伤；修补；脑脊液漏硬脊膜损伤在脊椎外科中比较常见，多为原发性骨折和医源性损伤造成，其发生率为 0.617.41 。常可以引起脑脊液漏，
2、硬脊膜假性囊肿，切口愈合不良，甚至感染引起蛛网膜炎或脑膜炎。回顾我院 2002年 3月至 2008年 4月术中发现硬脊膜损伤 44 例，术后脑脊液漏 9 例，采用不同方法治疗，未发生严重并发症，均治愈出院。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组发生硬脊膜损伤病例 44 例，占同期脊柱手术5.9(44/744)。男 38 例，女 6 例；年龄 2272 岁，平均 49.7 岁。其中脊柱骨折致硬脊膜损伤 22 例，发生脑脊液漏 4 例；腰椎间盘突出及椎管狭窄扩大术致硬脊膜损伤 15 例，3 例发生脑脊液漏；椎管肿瘤切除术致硬脊膜损伤 7 例，发生脑脊液漏 2 例。硬脊膜损伤部位：胸段 8
3、例，其中肿瘤 6 例，胸椎管狭窄2 例；胸腰段 21 例，其中骨折 16 例，肿瘤 5 例；L35 段 15 例，腰椎间盘及腰椎狭管窄手术 9 例，骨折 3 例，肿瘤 1 例，腰椎滑脱复位术 2 例。1 例L1骨折脱位术后及 1 例腰间盘突出术中撕裂 L5神经根腋下部修补术后发生脑脊液漏，保守治疗无效，二次手术修补治愈。1.2 硬脊膜损伤分型按照韦敏克等分型标准2将硬脊膜损伤及脑脊液漏分为四种：a)前方破裂；b)神经根腋下破裂；c)后方破裂；d)神经根部破裂。本组病例中前方破裂 4 例，其中 1 例因骨折脱位仅修补后方及侧旁硬脊膜，术后脑脊液漏；神经根腋下破裂 17 例，其中1 例修补后发生脑
4、脊液漏，经二次手术修补治愈；后方破裂 21 例；神经根部破裂 2 例。1.3 术中硬脊膜损伤及脑脊液漏的处理术中一经发现硬脊膜损伤应立即取头低足高位，根据硬脊膜损伤程度进行修补：a)硬膜撕裂无缺损及硬膜缺损小于 1/4周径者，予以 60 或 70 无创线间断或连续缝合，针距小于 3 mm，边距 1 mm。b)硬脊膜缺损小于 2/4周径者，则切取相应大小腰背部深筋膜片缝合修补。c)硬膜缺损超过 2/4周径以上者，则切取超过椎管宽度相应长度的腰背部深筋膜片，于上下硬膜及两侧椎管严密缝合修复，至未见脑脊液漏出。硬脊膜修复后，于硬膜外及深筋膜缝合修复处注洒纤维蛋白胶，再于其上覆盖 1层明胶海绵，椎管内
5、留置引流管 1根，逐层严密缝合切口。1.4 术后治疗2术后均采取侧卧或俯卧体位，局部厚敷料辅以强力腰围加压包扎。注意及时更换浸湿的切口敷料，密切观察脑脊液的引流量及颜色。根据引流量的多少分为：轻型：小于 200 mL/d；中型：200500 mL/d；重型：大于 500 mL/d3 。使用在脑脊液浓度分布较高的抗生素，预防术后并发感染。脑脊液引流量在术后 3 d内减少到 30 mL/d以下即可拔出切口下的引流管。如果 3 d后脑脊液引流量不减少或大于 200 mL/d者，多需二次手术重新修补，同时预防低颅压症，必要时予以白蛋白和血浆支持治疗。2 结果所有病例均获随访，随访时间 9个月5 年，平
6、均 2年 4个月。所有患者经治疗后伤口愈合良好，一般情况良好。未留有脑脊液漏后遗症。3 讨论脊椎骨折或手术医源性硬脊膜损伤是临床上常见的并发症，处理得当与否直接影响到患者的预后。椎体爆破性骨折碎骨片凸向椎管内，尖锐的骨片可剌破硬脊膜，这种损伤称为原发型硬脊膜损伤；而将腰椎间盘和椎管狭窄及肿瘤切除手术所致硬脊膜损伤称继发型硬脊膜损伤。 硬脊膜损伤重在预防。在腰椎间盘手术中椎间盘突出反复发作、腰穿或局部封闭等炎性刺激，或纤维环破裂髓核脱入椎管可造成硬脊膜黏连。在分离前侧硬脊膜与椎间盘时易发生前侧硬脊膜损伤，硬脊膜与周围组织黏连或形成瘢痕者，其范围一般不大，在四周分离清楚后可用尖刀或剪刀离断。神经根
7、周围多为条索状或膜状黏连，用神经钩沿神经走行方向分离，将黏连带挑起，尖刀割断。分离要先从正常解剖层次处开始，钝性分离易撕裂硬脊膜，故应采用锐性分离4 。术中一旦损伤硬脊膜，即应修补，以防止脑脊液漏的发生。硬脊膜前侧破裂往往不宜直接缝合，勉强直接缝合可能造成缝合过程中再撕裂。神经根腋下破裂脑脊液漏的发生率也较高，在修复神经根腋下损伤时，缝合打结强调无张力，打结过程中的牵拉力会造成破口的扩大，即所谓越缝越大。后方破裂发生脑脊液漏者较少。有时因不愿扩大椎板而致上或下端缝合不严，术后可能出现脑脊液漏5 。当硬脊膜损伤较大或伴缺失，单纯的缝合修补难以达到目的时，通过自体组织(脂肪、肌肉和筋膜)填塞、覆盖
8、等加强缝合而密闭缺损的硬脊膜，从而达到间接缝合的效果6 。在这些传统修补方法之后，再在硬膜修复层表面涂洒生物蛋白胶，其上再盖以明胶海绵，放置引流管，然后逐层严密缝合切口。这样多层次的防渗漏处理，使脑脊液漏的发生率降到最低。Kitchel等7认为硬脊膜处引流对于治疗脑脊液漏是安全有效的。作者强调脊柱手术后常规留置硬膜外引流管，不但可以引流伤口中的淤血，也便于观察是否有脑脊液漏的存在，以便及时处理。引流管放置在肌肉丰富的骶棘肌内并远离切口处，有一较长的走行区，同时皮肤、皮下及筋膜、肌肉入口不在一个平面，有一定的错位，我们称之为三错位长距离置管法。三错位长距离置管法的优点是皮肤、皮下与筋膜、肌肉三层
9、的穿刺口不在同一平面上，同时引流管走行距离较长，且在丰富的肌肉内，拔管后没有通道腔隙，防止了脑脊液从引流口漏出。术后每天观察引流量、引流物色泽及患者全身情况，如每日引流量在 30 mL以下，3 d后拔出引流管。如每日引流量在 100 mL以上，则应意识到脑脊液漏的发生38 。术后采取相应措施预防和治疗脑脊液漏，包括：头低脚高位，切口处加压包扎，2472 h内拔除引流管，应用抗生素防治感染，补充白蛋白或血浆，防治咳嗽、咯痰、便秘等。【参考文献】1Richard A，Davis MD.A longterm outcome onalysls 0f 984 surg1cauy treated hemi
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