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1、1直肠癌外科应用技术规范探讨 四川大学华西医院肛肠外科的临床治疗实践作者：李立 汪晓东 舒晔 于永扬 王存 王自强 王天才 周总光【关键词】 直肠癌外科 应用技术规范 四川大学华西医院 肛肠外科 临床治疗结直肠癌位于全世界常见恶性肿瘤的第三位，在我国消化系统恶性肿瘤中列第二位；结直肠癌已经逐步成为了我国重要的疾病负担之一。而结直肠癌的应用技术的创新与规范一直是本领域重要的探讨课题。为进一步建立一套系统化的结直肠癌外科治疗模式，四川大学华西医院在基于功能化、微创化、合理化、规范化与个体化的理念上，经过了超过 5000 例患者的临床实践应用，推出了适合于本区域内直肠癌患者外科治疗的系列应用技术规范
2、；并向国内同仁作一概要介绍。1 界 定直肠癌原发恶性肿瘤根据双手合诊、节段扪诊、肠管上提、血供观察、区域划分等方法共同界定的不同临床解剖位置分为：1.1 乙状结肠癌 起始部位在乙状结肠处。1.2 直乙交界处癌 肿瘤跨过直乙交界部。1.3 中上段直肠癌 肿瘤位于腹膜返折到直乙交界部之间。1.4 腹膜返折部直肠癌 融合系膜与游离系膜分界线处为肿瘤开始端。1.5 下段直肠癌 肿瘤位于腹膜返折下。1.6 超低位直肠癌 肿瘤下缘距离齿线 13 cm 内。1.7 直肠肛管癌 接近或侵及齿状线或以下的肿瘤。1.8 肛管癌 局限于肛管，肛管齿状线以下为主，较少浸润直肠。2 体 位2.1 不确定性左侧结肠和选择
3、经腹手术的直肠肿瘤主要采用改良膀胱截石位。22.2 选择经肛或经骶尾部手术的直肠肿瘤主要采用右侧俯卧位、折刀位。2.3 确定性的左侧结肠和右半结肠肿瘤主要采用平卧位。3 切 口3.1 大切口 适用于 D3、D4 的扩大切除的正中切口，长度25 cm。3.2 传统切口 即传统旁正中切口，长度 2225 cm。3.3 标准切口 下腹正中切口，长度 1820 cm。3.4 短切口 从耻骨上部至脐下部，长度 1315 cm。3.5 小切口 从耻骨上部至下腹部，长度 812 cm。4 入 路根据术前评估与术中评估，可分为：4.1 前入路 适用于经腹根治性/姑息性手术，单纯造口手术。4.2 后入路 适用于
4、经肛手术，经骶尾部手术。4.3 联合入路 适用于前后入路联合手术。5 术式选择5.1 早期癌5.1.1 乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌 可选择局部楔型切除，局部肠段切除，内镜切除。5.1.2 腹膜返折部直肠癌，直肠下段癌 可选择前切除术，后入路，内镜切除。5.1.3 直肠下段癌，超低位直肠癌 可选择直肠肛管癌，后入路，内镜切除。5.2 进展期癌5.2.1 乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌 可选择高位前切除、结直肠吻合术。35.2.2 腹膜反折部癌 可选择低位前切除、结直肠吻合术盆腹膜扩大切除TME。5.2.3 直肠下段癌 可选择超低位前切除、结直肠吻合术+TMEISR。5.2.4
5、 超低位直肠癌，直肠肛管癌，肛管癌 可采用超低位前切除、结肛管/肛门吻合术+TMEISR。5.3 晚期癌5.3.1 原发病灶可以切除者，按照进展期癌的处理方式。5.3.2 原发病灶不可以切除者，进行姑息性结肠造瘘。5.3.3 对于二者的转移灶，可切除转移灶者进行新/辅助治疗多期手术；不可切除者，进行新辅助治疗。6 前入路术式原则6.1 前切除术手术指征 位于齿状线以上且肛门括约肌未受累的直肠癌均可实施各类前切除术。6.2 基本方案 术式选择常用手术技术新辅助/辅助治疗。6.3 分类高位前切除、结肠 直肠吻合术( hi gh anterior resection,HAR)。低位前切除、结肠 直肠
6、吻合术(low anterior resection,LAR)。超低位前切除、结肠 直肠吻合术( ultralow anterior resection,ULAR)。超低位前切除、结肠 肛管吻合术(colonanal canal anastomosis,CACA)。超低位前切除、结肠 肛门吻合术(colonanus anastomosis,CAA)。6.4 直肠系膜切除选择性/部分直肠系膜切除( selective or partial mesorectal)，用于HAR。4大部/次全直肠系膜切除(major or subtotal mesorectal excision ,MME)，用于 L
7、AR。全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)，用于 LAR 或 ULAR。直肠系膜扩大切除( extended mesorectal excision ,EME)，用于ULARCAA 或 CAA。6.5 远端切除距离高中分化早中期局限型癌，远端切除距离为 12 cm。低分化黏液浸润型癌，远端切除距离为 23 cm，且为 R0 切除。溃疡型局限癌，远端切除距离为 0.51 cmCACA/CAA, ISR。6.6 预防性横结肠转流造口应用条件6.6.1 肠道 病理性肠管；肿瘤外侵明显的 R0 或 R1 切除。6.6.2 吻合口 吻合口不满意；吻合口存在危险因素
8、。6.6.3 全身条件 存在不利愈合因素。6.7 无瘤技术6.7.1 阻断 血管阻断;肠管阻断; 溢出游离物阻断; 淋巴阻断; 肿瘤预先阻断。6.7.2 隔离 术野隔离; 肿瘤隔离; 避免挤压肿瘤,不穿破肿瘤,不触摸或少触摸肿瘤。6.7.3 化疗 术中区域性强化联合全程灌注式化疗,包括入腹后即以 5FU 0.5 g 喷洒盆腔,肠腔注入 5FU 0.5 g,直肠上动脉灌注 5FU 0.5 g,术毕骶前冲洗后盆腔留置 5FU 0.5 g,含化疗药物的载体留置,术后盆腔引流管灌注5FU 12 g 等。 6.7.4 冲洗 手术中应尽快冲洗可能发生癌性污染的所有预测部位,包括预切端、创面、主血管根部、吻
9、合口、盆腔、肿瘤切除前直肠腔远端冲洗及腹部会阴切口。推荐小量、多次、局部、即刻和吸尽的冲洗原则。6.7.5 清理 手术结束后的清理,包括可疑点及危险部位再次电凝或结扎止血,散在血块清除,残留坏死组织清除,创面地毯式烧灼,寻找和清除残余病灶等。6.7.6 标记 任何可疑的 R1 非根治性切除或肉眼可见的 R2 姑息性切除,对5疑癌及残癌进行钛夹或银夹标记并留置缓释化疗载体,有利后续的立体定向外放疗或局灶性内放疗,主要部位应是膀胱前列腺周围和盆侧壁闭孔周围组织。6.7.7 清扫 谨慎思考对摘除、切除、清扫、清除等淋巴结清扫的技术细节; 对淋巴结清除持有的态度包括淋巴结功能、那些该去除、怎样去清除、
10、残留与清扫会怎样,但无论术者采用何种清扫术,首要条件是不破裂淋巴囊袋; 且还应明白淋巴转移形式具有多样性包括淋巴管癌栓、淋巴管侵犯、隐匿性微灶转移淋巴结、小淋巴结、大淋巴结、可检出阳性的淋巴结、孤立癌结节及融合癌块。6.7.8 游离 无论如何,快速的、轻柔的、一次性的、规律性的、全程直视下的无血化解剖学游离技术和完整无损的整块切除才是最重要的核心。6.8 选择性侧方清扫6.8.1 肿瘤分期 T3N1 期以上癌,尤其是系膜浸润明显或环周边缘受累者。6.8.2 肿瘤部位 首选低位尤其是超低位直肠癌以及直肠肛管癌。6.8.3 肿瘤方位 主要位于侧壁的腹膜返折下外浸型癌。6.8.4 病理类型 溃疡浸润
11、型，黏膜下广泛浸润型癌，低分化癌。6.8.5 转移可能 术中发现有侧方转移迹象；淋巴示踪技术显示侧方淋巴结异常。6.9 盆底及盆腹膜重建 原则为盆底彻底止血，肠系膜缘对右侧偏上方，肠管张力适度、系膜张力松弛，肠管张力太松弛可能加重排便困难和肛门坠胀感；前方盆底腹膜关闭应尽量低，将腹膜返折处下的肠管拉起至膀胱或子宫颈处加强缝合，但勿造成肠管的扭转或压迫狭窄，即前方适当悬吊上提；肠系膜的两侧方与两侧对应腹膜的下方缝合,即系膜两侧方下移；肠系膜后方与腹下神经干前的骶前筋膜缝合，封闭后方盆腔并以缩小盆腔间隙为要点,即后方骶前封闭；通过缝合来还纳植物神经与直肠系膜原有的相邻位置；将左侧肠系膜根部折叠缝合
12、重建一个小的新乙状结肠。7 吻 合7.1 吻合前常规检查 血运; 张力; 损伤; 裸化。7.2 预吻合常规确认 两端收拢靠紧前确认无肠壁外组织或肠脂垂或阴道壁夹入; 确认系膜根部和吻合口处系膜方向均位于右侧偏上方; 预吻合前将吻合器杆方向朝向下方稍顶起,待肠管靠拢时吻合器再向外退回呈松弛状,确认预吻合两端处于厚实松弛状。7.3 吻合后常规检查 检查切割圈完整程度,有无切割圈中断,是否带有完整6的荷包缝合线,均匀厚薄程度,含黏膜多少,若黏膜包含较多,一般均可靠,肌肉层是否完整无损是关键,若吻合圈不完整,修补任何发现的缺陷,低位可修补,而超低位应更改术式。不要认为吻合圈完整就安全。需要检查标本;
13、检查吻合口; 检查新直肠。8 内括约肌切除术8.1 适应证与禁忌证适应证:肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌未受明显浸润；括约肌功能测定良好；直肠肛管区域多发、广基绒毛状腺瘤或腺瘤恶变超过齿线范围广泛者；部分T3 期超低位直肠癌和直肠肛管癌；术前病理诊断不明确临床高度怀疑的极低位肿瘤；直肠恶性间质瘤；癌灶距离肛门有一定距离的低位直肠癌，但因盆腔极度狭窄或肿瘤巨大系膜肥厚而前切除术无法经腹内闭合者。禁忌证：巨大溃疡型的T3 期侧壁和前壁癌侵及齿线者；已明显浸润盆侧壁/盆底肛提肌和外括约肌,此类患者应选择新腹会阴局部扩大切除术；部分阴道壁浸润者,可行扩大 ISR，一般不推荐；高龄体弱伴有大便失禁者；术前
14、病理检查证实肿瘤为低分化或黏液腺癌者,或术中发现黏膜下肌层广泛浸润僵硬者，是 ISR 最主要禁忌证。8.2 ISR 类型8.2.1 局部 ISR（ISR1 ） 适应对象为 T1 期和 T2 期放疗后的肛管/直肠肛管癌的经肛极低位局部切除术，技术要求：内外括约肌间隙分离术前定位放疗。8.2.2 部分 ISR（ISR2 ） 适应对象为肿瘤下缘距离齿线上 23 cm 的超低位进展期直肠癌者或情况特殊的距齿线 45 cm 的低位进展期直肠癌。技术要求：主要为齿状线上联合 DST 内闭合式结肛吻合(ISR2a) ；联合 rDST 外闭合式结肛吻合(ISR2b) ；联合套扎式结肛管吻合术(ISR2c) ；
15、联合腹腔镜辅助经肛切除结肛吻合(ISR2d) ；联合完全腹腔镜切除术。8.2.3 全部 ISR(ISR3) 肿瘤下缘距离齿线 2 cm 甚至侵及超越齿线的进展期直肠肛管癌者(包括前壁侵润性癌)。技术要求：齿状线下联合 rSST 外翻切除式结肠肛门吻合(ISR3a) ；联合新结肛门吻合术(ISR3b) ；联合经腹肛联合切除改良 Parks 结肛门吻合术(ISR3c, 即 Rullier 手术)。8.2.4 扩大 ISR(ISR4) 适应对象为 T3T4 期的局部晚期直肠肛管癌局部扩大切除术，技术要求为分外括约肌尤其是会阴体前方汇合肌束。9 新直肠肛管吻合技术适应证:开放式微创化术式、全大肠功能性
16、切除、所有低位直肠癌或超低位直肠癌或直肠肛管癌或部分肛管癌及能够作 R0 切除或 R1 切除的各期病例,在骨盆狭窄、肛管畸形、短小超肥胖体型、前壁浸润型癌等手术困难者，主要手术方7式有：（1）直肠外翻技术：直肠残端翻转、结直肠远端翻出肛管直肠全段外翻及肛管缘外翻；（2）结肠拉下/拖出技术：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；（3）肛管剥离技术：经肛门剥离、外翻肛管直视下剥离及经腹经肛联合剥离。10 前切除术质量评估标准10.1 手术评估 直肠游离技术必须是全直视下全锐性解剖进行；除极少数晚期癌外应完全保留植物神经；R0 术式均应保留肛门；无术中并发症,无血化手术，其出血量应在 10100 mL 之间，手术时间一般不超过 2 h。10.2 标本评估 切除标本可见光滑的直肠固有筋膜将肿瘤及肠管完整包绕,经肠系膜下动脉或直肠上动脉注入美蓝过程中无系膜外渗漏; 癌肿及近远端肠壁无破溃; 癌远端切除距离不低于 1
