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1、,全员参与 全流程可回溯 持续提升病理质量,目 录,2,编制床位：4600张 临床科室：43个 医技科室：14个 研 究 所：7个 治疗中心：15个 实 验 室：103个 在职职工：6487人 执业医师：1609人 执业护士：3134人 药 检 技：324人 行政管理：559人,医院简介,华中科技大学同济医学院附属协和医院是扎根武汉 历史最悠久的卫计委直管大型综合性教学医院,已 有1 5 0年历史，由本部、肿瘤中心、西区及国际 医院组成，形成“1+3”四位一体立体化布局。,3,病理科简介,我院病理科集临床病理、教学和科研为一体，拥有现代化的仪器设备和先进的空气通风净化系统，拥有独立楼层的科学布
2、局，为湖北省首批专科医生规范化培训基地及远程会诊试点中心，采用全流程信息化管理。,2015年病检量：58026例 术中快速：7389例 院际会诊：4978例 分子病理检测量：1686例,4,案例内容-全员参与，注重细节,5,1.分工合作，全员参与质控管理,建立病理科分级授权管理模式，全员参与管理。,6,按照工作环节和技术平台设立质控小组，由组长定期负责召开质控总结会议和技能比赛。,1.分工合作，全员参与质控管理,2.重视制度规范制定实施，提高团队执行力,制定编写病理科职责制度流程预案（5.1万字）和诊疗常规SOP文件（5.6万字），覆盖病理各环节和全流程，具有很强的指导性和可操作性，并不断更新
3、，持续改进。,8,制定病理科医疗安全不良事件应急预案，防范差错事件发生。,2.重视制度规范制定实施，提高团队执行力,3.加强信息化建设，降低医疗隐患,病理科实现从申请单填写、标本登记、取材、记录、制片、诊断到档案管理各环节的全流程信息化管理，提高工作效率，减少医疗隐患。,全流程可回溯信息化管理，降低医疗隐患,3.加强信息化建设，降低医疗隐患,病理科报告痕迹查询记录,3.加强信息化建设，降低医疗隐患,医疗安全不良事件网上上报,3.加强信息化建设，降低医疗隐患,4.特殊通道颜色管理，提高工作效率,5.严格准入培训制度，不断提高业务水平,5.严格准入培训制度，完善资质考核流程,5.严格准入培训制度，
4、完善资质考核流程,关键资质授权考核表,分子病理诊断流程-示例,5.严格准入培训制度，完善资质考核流程,规培生规培管理信息化,5.严格准入培训制度，完善资质考核流程,规培医生完成一天的工作与学习后，点击主界面“统计报表”中的“复片明细”将自己的所有初诊记录和最终诊断进行直观对比，纠正错误。,5.严格准入培训制度，完善资质考核流程,6.重视MDT交流，持续改进医疗质量,病理科积极组织MDT交流，充分了解临床需求，互相学习，不断发展，促进医院疑难重症及少见疾病的综合诊疗水平的提高。,病理科在手术室设置流动工作站，指导临床医师规范切开标本，及时固定，以保护标本蛋白质和DNA质量，提高病理检测的真实性和
5、准确性。,6.重视MDT交流，持续改进医疗质量,成果成效-参加室间质控，完善能力验证,2011-2015年室间质控目录,2014-2015部分室间质控证书,成果成效-质控记录详细，规范管理成为常态,根据各环节工作特点，设置质控指标，制做质控记录和质控表格近140种，做到“记我所做，做我所记”，力争“每一个环节都有据追溯”，定期进行质控总结、反馈。,23,成果成效-重要质控指标定期报备，接受医管部门监督反馈,成果成效- PDCA管理方法，持续改进质控工作,成果成效-病理科全流程可回溯管理示例,取材包埋切片总数核对表（三方核对交接记录）,成果成效-病理科全流程可回溯管理示例,标本拒收记录表（登记环
6、节）,成果成效-病理科全流程可回溯管理示例,再取材原因统计表（取材环节）,HE切片染色日质量控制记录表（制片环节）,更改病理报告原因记录（诊断环节）,成果成效-病理科全流程可回溯管理示例,诊断医生与临床沟通记录表（诊断环节）,成果成效-病理科全流程可回溯管理示例,疑难病例科内会诊记录（诊断环节）,总结体会,1. 成立质控管理小组，集体决策，提高团队执行力； 2.完善的制度职责及操作规范，是保证医疗安全及质量的根本； 3.分环节质控小组会议常态化管理，定时向医管部门报备，有助于及时发现问题，并在医管部门帮助下解决问题； 4.信息化建设实现全流程可回溯管理，提高效率，减少差错，及时发现医疗安全不良事件； 5.建立特殊通道，加强风险预警； 6.建立医疗风险分级授权制度，注重人员培训及考核，严格准入制度； 7.重视多学科合作和互相学习，提高综合诊疗质量。,31,
