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1、1疗养科护理文书存在的问题分析及对策【摘要】 目的 提高疗养护理文书质量。方法 制订护理文书质量检查标准对疗养科室护理文书进行质量检查。结果 针对存在的问题，查找原因，并提出相应对策:通过学习提高科室护士素质，强化护士法制观念，加强护理文书书写与控制。结论 有效提高护理文书的书写质量。 【关键词】 护理文书;问题分析;对策护理文件是指患者在住院期间各种护理的文字记录，是医疗、教学，科研重要的参考资料，也是法律上和检查医疗护理质量的重要依据。随着疗养院改革的推行和以人为本的现代护理理念的确立，护理文书质量必须提高并达到标准要求。2002 年颁布的医疗事故出理条例中规定：护理记录是医疗机构提交的有
2、关医疗事故处理技术鉴定的材料之一。鉴于此，依据我院护理部下发的护理文书检查标准，我科对 2009 年 1 月至 2009 年 12 月的护理文书进行检查，并对检查中发现的问题提出了针对性的整改措施。1 资料与方法1.1 资料来源 成都军区昆明疗养院疗三科 2009 年 1 月至 2009 年 12 月的疗养护理文书。1.2 检查方法 按照我院护理部下发的护理文书质量控制标准对我科的护理文书进行检查。2 结果护理文书合格率为 97%，归纳起来主要存在以下问题：(1)字迹潦草，项目填写不全，护理记录过于简单;(2)部分护理文书格式不符合要求，记录时不认真，涂改，代写，代签名等;(3)未正确使用医学
3、术语，叙述口语化;(4)页面不整洁，存在缺页、纸张损坏等现象。3 原因分析针对上述问题我们分析主要原因如下：(1)是部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识;(2)是护士基础知识不牢固，部分护士自毕业后一直在疗养科室工作，接触临床病例较少，故对自身要求不够高，放松了对护理基础知识和专业知识的再学习;(3)科室护士长工作多侧重于对疗养员的护理与治疗，疏于对护理人员进行护理文书书写培训，缺乏有效的检查及督导，致使护理文书管理上存在疏漏。4 对策24.1 加强对护士的培训，提高护士整体素质4.1.1 加强对护士职业道德教育 从思想上认识护士职业的特殊性，荣誉感，并适时开展“我的岗位我负责，我在岗位你
4、放心”增强事业心、责任感的讨论活动。贯彻疗养员的利益无小事，一切以疗养员的利益为出发点。增强服务意识转变服务观念，引导护士养成尊敬护理事业，热爱护理事业，心甘情愿地为护理事业奋斗一生的敬业精神。4.1.2 加强对“三基”知识的学习，全面提高护士专业素质 除每月参加护理部组织的护理知识学习外，科室每周开展小讲堂，由护士自行组织学习、训练、考核，并根据情况给予奖励。这样不但充分调动护士的主观能动性参与到学习之中，而且有助于护士的综合能力等的提高。4.1.3 加强法制教育，增强护理人员的法律意识 组织学习医疗事故处理条例及军队医疗护理操作常规等有关规定，提高护士遵纪守法的意识和严格遵守规章制度的自觉
5、性，自觉规范自己的行为。还要求护士在医疗护理过程中不仅要规范记录护理行为，同时也应细心记录患者及家属的不配合行为。4.2 统一标准，加强学习 根据本院特点，结合疗养技术常规制定了文书书写范本，组织护士学习，并依据护理部下发的护理文书质量检测标准对护理工作进行量化管理，与护士年终考核挂钩，设立奖惩机制，使全体护理人员做到重视护理文书的书写质量。4.3 成立质控组，严格检查制度 科室成立以护士长为组长、总务护士和楼层护士为组员的质控组，对文书进行检查，要求做到：班组之间每天查，质控组每 3 天检查 1 次。护士长每周查的检查制度，对存在的问题及时纠正并详细记录，组织学习，努力提高疗养科室护理工作量。5 讨论护理文书是一把双刃剑，通过护理流程的记录，不仅仅在法律上保护护理人员，同时这也要求护理人员具备熟练的操作技能，更应该专业、完整的书写护理文书。否则，正确的护理文书在保护你的同时，也会因非专业的书写，给你带来意想不到的法律上的后果。通过相关措施的建立、学习使护士能够从思想上认识职业的责任、自己的权利和义务，认识护理文书的规范化是对护疗双方利益的维护，也是护士自身整体素质的一种体现。
