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1、1疑似急性缺血性卒中患者 64 层螺旋 CT 灌注对梗死核心及半暗带评估的研究作者：暴党振，潘运高，宋欣蕊，暴焕英，郭瑞林，姚丽斋，黄一宁【摘要】 目的 本研究选择 64 层螺旋 CT 对临床疑似急性缺血性中风患者进行检查，目的在于对这些急性中风病人中所有灌注 CT 参数(脑血流量 CBF、脑血容量 CBV、平均通过时间 MTT、达峰时间 TP)实施一个系统的评估，也为了确保这些参数能够最精确地预测脑缺血情况及半暗带。方法 20 例发病小于或等于24h 伴有中风症状的患者，被选入并进行前瞻性试验探究。所有患者经历 64 层灌注 CT 检查并且于 37 天后行 MRI 弥散加权成像和液体衰减反转
2、复原追踪检查,后期的 DWI/FLAIR 作为金标准。本研究根据核磁图像调节 CT 灌注域值，得出与核磁图像类似的灌注异常图像，并测量取得显示为灌注异常区域的参数值;20 例患者的影像图均进行了 CBF、CBV、MTT 和 TP 绝对值与相对值的评估。结果 对于半暗带描述中，灌注 CT 四个参数 CBV、CBF、MTT 及 TP 患侧与健侧相对应区域相比，差异均具有显著性(P0.05),其余各参数间差异均有显著性(P0.001)。其中 MTT 变化最明显。梗死灶与对应健侧区域各参数绝对值间差异具有显著性(P0.001)， “梗死区与对侧区域的比值-1”各数值内部差异较大，均不符合正态分布。结论
3、 在 20 例患者这个小样本的试验中，对于半暗带的评估，各参数均有明显意义，而定义缺血的最佳途径是使用一个联合的灌注 CT 参数。 【关键词】 计算机体层摄影术;灌注;半暗带;中风Abstract Objective To determine the value of perfusion computed tomography (CT) parameters (cerebral blood flow, volume CBV, mean transit time MTT, time-to-peak) in a clinical study of patients with stroke.To d
4、etermine which (combination of) parameter is reliable in predicting infarct and penumbra. Methods Perfusion CT was performed within 24 hours of symptom onset in 20 patients with possible stroke. Magnetic resonance imaging was performed 37 days later. To adjust the threshold of the CT perfusion depen
5、ding on the result of MR. Then to obtain the CT images familiar with MR images. Results of magnetic resonance imaging were taken as gold standard. Cerebral blood volume (CBV), cerebral blood flow (CBF), and time to peak contrast material enhancement were calculated on the basis of the CT results. Pe
6、rfusion CT results were compared with magnetic resonance imaging findings. Results All the perfusion computed tomography (CT) parameters were meaningful in detecting the penumbra (P0.001). In these parameters, changes of MTT were the most great. Perfusion CT revealed various changes in CBF, CBV, MTT
7、 and time to peak changes in ischemic 2territories. Perfusion computed tomography (CT) parameters were meaningful in detecting the infarct (P0.001). Conclusion In detecting penumbra areas, parameters of perfusion CT were all meaningful, but in detecting the cerebral ischemia should take a combinatio
8、n of the parameters.Key words computed tomography;perfusion;penumbra;stroke挽救缺血半暗带是急性中风溶栓的中心前提1,2。尽管中风国际和神经障碍协会的反复分析试验数据排除了对在 3h3,4内使用 R-TPA 的疗效的怀疑，资料宣称溶栓疗法在 3h 以外也是安全的5。提高在鉴别缺血半暗带的精确度溶栓时间窗延长是一个必须条件成为急性中风影像方面的迫切需求。脑灌注 CT 检查是一种有效的、方便的评价急性脑卒中的方法。通过注射含碘的造影剂，在脑内的几个层面进行同层动态扫描，可以获得脑组织灌注数据。基于动态脑灌注 CT数据，国外一
9、些早期研究提出了判断脑组织已坏死或半暗带的标准。有的根据脑血流(cerebral blood flow，CBF)的绝对值6,7;有的基于脑血管自动调节理论提出了结合脑血流(CBF)和脑血容积(cerebral blood volume，CBV)数值的标准612，确定脑梗死的核心及缺血半暗带的存在。来自灌注 CT 资料的缺血半暗带已经被国内外很多研究者用不同的方法判定和评估，这些资料基本上是使用 2排、4 排和(或)16 排以下的 CT 灌注机器在小样本研究中的参数13;本研究选择64 层螺旋 CT 对临床疑似急性缺血性中风患者检查，目的在于对这些急性中风病人中所有灌注 CT 参数(脑血流量 C
10、BF、脑血容量 CBV、平均通过时间 MTT、达峰时间 TP)实施一个系统的评估，也为了确保这些参数能够最精确地预测脑缺血情况及半暗带。我们的研究，是一个小样本、独立的前瞻性缺血性脑卒中的脑灌注研究，以探讨我国判断脑梗死核心区域和半暗带的标准;特别是在较低的时间分辨率下的判断标准(低采样率)，以利于全脑灌注检查时的半暗带的判断，以及基层医疗机构的推广及应用。1 材料与方法1.1 一般资料 回顾性研究 2005 年 8 月2006 年 6 月北大医院神经内科急诊接治的 22 例临床有神经缺失症状、CT 平扫排除脑出血患者。病人入选标准：脑卒中发病 24h 以内，以前没有中风病史，CT 检查除外颅
11、内出血，以及没有碘造影剂检查的禁忌证和 MR 检查的禁忌证。其中男 13 例，女 9 例;年龄 4273 岁，平均 56.7 岁。患者症状表现为一过性、持续性或反复脑缺血发作。22 例患者中CT 检查前有 8 例表现为发作性单侧肢体无力，6 例有言语障碍，4 例出现口舌偏斜，2 例仅有表情淡漠和反应迟钝，2 例表现有言语不利合并单侧轻偏瘫。全组病例均在发病 124h 以内行 CT 平扫和 CTPI、CTA 检查。所选病例均于发病后310 天内行磁共振检查，发现梗死区域均比灌注所见范围扩大。1.2 方法 首次 CT 检查包括 CT 脑平扫、头颈部血管 CTA 检查、4 层脑灌注CT 检查(采样率
12、 1 层/s)。经过数据再处理，获得采样率每秒 1 层，以及采样率间隔 4s 1 层的各种脑灌注图。入院后即行 64 排螺旋 CT 颅脑平扫，排除脑出血后即行 CTPI、CTA 检查。灌注成像设定层厚为 2.510mm(大脑半球设定 10mm 或35mm、小脑脑干设定 5mm 或 2.5mm 的层厚);血管成像设定范围自主动脉弓上缘至颅顶。CTPI 检查:嘱患者避免移动头部，平静呼吸，检查者用固定带较好地固定患者头部，510min 完成 CT 平扫、CT 灌注和血管成像;使用 Medrad-stellant 高压注射器(双筒)，以 4ml/s 的流速经肘静脉团注非离子型造影剂(Ultravis
13、t 370mg/ml)40ml。在对比剂开始注射的同时进行同步动态 CT 轴位扫描，扫描参数为 120kV、400mAs、间隔时间 1s,扫描时间 50s，覆盖范围 10mm8 层，获得兴趣层面 200 幅图像。由此可分别进行 8 个层面、上下 80mm 范围的脑组织血供、脑血流灌注的评价。选择临床定位和 CT 发现的病变层进行评估计算，应用工作站 CT 灌注后处理软件处理得出对比剂通过脑组织的时间密度曲线(time density curves，TDC)，计算所选病变与对侧相对应区域的 CT 参数值;并以中线为镜面，对称性测量病灶区和对侧相应区的造影剂通过时间(mean transit ti
14、me，MTT.s)、局部脑血流量regional cerebral blood flow，rCBF ml/(min100g)、局部脑血容量(regional cerebral blood volume，rCBV ml/100g)和对比剂峰值时间(time to peak，TP.s)等血流动力学参数值，并进行定量分析。在后处理所得的伪彩图上，调整并确定阈值，然后移去可能干扰结果的大血管，避开颅骨伪影。显示红色和绿色标记的 CBV、CBF、TP 及 MTT 异常区域;同时测量病变核心与周围区域的参数值，进行分析和比较。随访 MR 检查包括 FLAIR 及 DWI 轴位序列，以及 3DTOF 法 M
15、RA 检查。根据 MR检查的最终结果，确定梗死范围。最终提出不同的采样率的情况下，判断脑梗死核心区域和半暗带的脑灌注参数的指标。1.3 图像处理 经 Extended brillianceTm Workspace 工作站处理后，由两位具有 5 年工作经验的影像科、神经科医师共同判读。本研究根据核磁图像调节CT 灌注域值，得出与核磁图像类似的灌注异常图像，并测量取得显示为灌注异常区域的参数值。分别记录所选病变与对侧相对应区域 MTT、 CBF 、CBV、 TP血流动力学参数值。同时测量病变核心与周边区域血流动力学参数差值。1.4 统计学处理 全部数据经 SPSS11.0 统计软件处理，计算灌注区各参数的绝对值及“病变区与对侧区域的比值-1” ，患侧与对照区域的各项参数均经过Wilcoxon Signed Ranks Test。 并对“病变区与对侧区域的比值-1”的各数值进行独立样本 t 检验。2 结果在半暗带区域与健侧区域各参数绝对值间 Wilcoxon Signed Ranks Test 中，P0.05),其余各参数间差异均有显著性(P0.05)，见表 2。其中四个参数均为正态分布，所以通过比较四个参数的算术平均值，发现“患侧与健侧 MTT 比值-1”的值最大(见表 3)，所以 MTT
