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1、1浅谈胸外伤致急性呼吸窘迫综合征例的临床诊断与治疗【论文关键词】胸外伤；急性呼吸窘迫综合征；ARDS 【论文摘要】目的：研究胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的临床诊断与治疗。方法：本院收治的胸外伤致急性呼吸窘迫综合征患者 30 例；行机械通气治疗，胸腔闭式引流术，给予镇静止痛及抗生素治疗等。结果：26 例治愈者，死亡率为 13.3%。结论：早防早治是 ARDS 治疗成功的关键，胸腹联合伤并失血性休克和严重缺氧者，应谨慎考虑剖腹探查，积极治疗肺间质水肿，激素、血管扩张剂的应用以及加强营养支持治疗等问题。 胸外伤是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要危险因素之一，其所致ARDS 也是导致患者死亡的重
2、要原因。通过对我院 2008 年收治的 30 例胸外伤并发 ARDS 的治疗，探讨胸外伤导致 ARDS 的临床诊断与治疗，报告如下： 1 资料 本组男 22 例，女 8 例；年龄 1875 岁。交通伤 20 例，坠落伤 6 例，挤压伤 4 例。30 例均有严重的胸外伤：多根多处肋骨骨折（左侧 29 根，右侧310 根） ，连枷胸，肺挫伤并血胸和（或）气胸，合并胸骨骨折 4 例，合并胸或腰椎骨折 3 例，6 例伴有颅脑伤，右主支气管破裂 2 例，创伤性窒息 3 例，3例伴有肩胛骨骨折、锁骨骨折，8 例伴有四肢骨折，7 例有脾破裂，3 例有肝破裂，6 例骨盆骨折，创伤性休克 13 例。ARDS 发
3、生在 424h15 例，48h12 例，72h3 例。 2 方法 主要诊断依据：本组患者均有严重呼吸困难或窘迫、血痰和紫绀，呼吸频率28 次/min。在除外心脏、大血管及气管、大支气管的损伤后，胸部创伤经处理后用普通方法给氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难。X 线胸片示肺内有大片云絮状阴影；肺部听诊有一侧或双侧广泛湿罗音。呼吸空气时，PaO260mmHg，氧合指数 PaO2/FiO2200mmHg（1mmHg=0.133kPa） 。30 例患者均行机械通气治疗，其中 13 例因休克、颅脑损伤、呼吸窘迫在急诊室立即行气管插管机械通气，7例因手术气管插管、术后延续机械通气，气管切开 21 例，机械通气
4、平均时间为6.8d（324d） ，通气 2h 后 PaO2、SvO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt 明显改善，但PaO2/FiO226.7kPa（1kPa=7.5mmHg） ，Qs/Qt10%。30 例均行胸腔闭式引流术，其中双侧胸腔闭式引流 6 例，剖胸止血 4 例。脾切除 4 例（1 例行肝脏修补术） ，开放性骨折清创固定 7 例，7 例给予多巴胺治疗，另外还给予镇静止痛及抗生素治疗，休克者根据中心静脉压（CVP，本组为 0.390.98kPa）补充血容量，限制晶体液，适当地补充胶体液，并合理使用激素，酌情应用利尿剂，保持出超2300500ml/d。 3 结果 全组 26 例治愈者住院
5、1861d，平均 34.2d。死亡 4 例，死亡率为 13.3%，死亡原因：多脏器功能衰竭、弥漫性出血、心肌梗死（心电图证实） 、感染致败血症各 1 例。 4 讨论 胸部外伤多是较强大的直接暴力撞击或挤压胸部造成的。浮动胸壁造成的反常呼吸运动和肺的严重挫伤，致肺组织的水肿，通气功能、氧弥散功能障碍，肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致呼吸窘迫及低氧血症，常在伤后 2436h 内发展为 ARDS。对此类病人应该严密观察病情，早期诊断及治疗。胸腹联合伤并失血性休克和严重缺氧者，应紧急处理好休克和缺氧，谨慎考虑剖腹探查。有长骨骨折者，先简单固定以免肺脂肪栓塞加剧 ARDS 的发展。积极治疗肺间质水肿。
6、ARDS 急性期，严格控制输液，适量给予白蛋白及血浆以提高血浆的胶体渗透压，配合利尿剂的应用，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重 ARDS。激素的应用：ARDS 早期应用地塞米松 2040mg/d，连用 3d，既可提高机体应激能力，降低毛细血管的通透性，阻止炎症介质发生反应，稳定溶酶体膜，又可缓解小动脉和支气管痉挛，降低血管阻力，改善通气功能，并可促进肺泡表面物质的分泌，保持肺泡的稳定性，抑制 ARDS 后期肺纤维化的形成。血管扩张剂的应用：ARDS 病人多存在肺小血管痉挛，肺动脉压力增高，微血栓形成，组织灌注不良，组织缺氧等微循环障碍。因此，适当应用血管扩张剂，对于扩张肺血管
7、，改善肺循环有好处，笔者常用立其丁 35g/minkg，持续微泵注入，取得良好效果。加强营养支持治疗：ARDS 病人热量和营养物质的不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全至衰竭。因此，要加强营养支持治疗，并注意补充维生素。早防早治是 ARDS 治疗成功的关键。急性呼吸衰竭是其早期死亡的主要原因。由于呼吸机及呼气末正压通气（PEEP）的应用，死于缺氧性呼吸衰竭的患者已明显减少，多器官衰竭已成为 ARDS 的主要死因。现代 ARDS 的处理应包括两方面的处理：急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障；全身炎性反应综合征（SIRS）的处理，目标为纠正原发病因，减少继发性全身损害。适度的
8、镇静可降低氧耗并减轻机械通气带来的不适感。不应过早撤机，以免康复的肺泡重新萎陷，使再度萎陷的肺泡复张要比维持其扩张困难得多。ARDS 的患者从发病起就要积极防治感染，有针对性地应用高效抗生素。尤其气管切开后，增加了肺部感染的危险。加强呼吸道的护理至关重要。ARDS 的患者多合并其他脏器的损害，应密切监测脑、肝、肾等其他脏器的功能。 参考文献 1于文英,赵淑平,商新水.慢性重型肝炎并发急性呼吸窘迫综合征 1 例分析J.中国误诊学杂志,2009,(9) 2代晓明,万献尧.重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征危险因素的分析J.医学与哲学(临床决策论坛版),2009,(1) 3骆学全,张文,强生廷,张波,陈华增.胸外伤致急性呼吸窘迫综合征 363例临床分析J.中国基层医药,2004,(3) 4邱海波.急性呼吸窘迫综合征机械通气新策略J.交通医学,2002,(1)
