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1、1,心衰药物的合理使用,2,心血管药物分类,抗心律失常药,抗高血压药,正性肌力药,扩血管药,利尿药,3,心血管系统常见疾病,高血压 冠心病 风心病 心肌病 先天性心脏病 心律失常 心力衰竭,4,心力衰竭的发生机制,收缩力下降,前负荷过重,后负荷过重,交感神经系统,血管紧张素,醛固酮系统,血流动力学异常 神经内分泌异常,5,心房肽？,心力衰竭治疗药物的 血流动力学作用,动脉扩张剂,正性肌力药,动脉 +静脉扩张剂,静脉扩张剂,利尿剂,心室充盈压,心搏血量,正常,充血性心力衰竭,7,临床演变的各阶段,正常,无症状性左心室 功能不全,代偿性充血性 心力衰竭,失代偿性充血性 心力衰竭,无症状 正常运动能
2、力 正常左室功能,无症状 正常运动能力 异常左室功能,无症状 运动能力 异常左室功能,有症状 运动能力 异常左室功能,顽固性充血性 心力衰竭,治疗未能控制症状,Chronic Congestive Heart Failure,8,心力衰竭的药物治疗,改善血流动力学 纠正神经内分泌异常,强心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,循证医学,当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化 为以事实为依据的循证医学（evidence based medicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己 的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是 以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如
3、 CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变 了人们对心律失常治疗的观念。,10,临床治疗的目的,延长寿命 提高生活质量,11,心力衰竭治疗药物,延长寿命 中性（改善症状） 缩短寿命,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,洋地黄,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,利尿剂,12,用于治疗心力衰竭的药物,利尿剂,改善症状,降低病死率,预防充血 性心衰,是,?,?,血管扩张剂,是,?,?,地高辛,是,=,很小,正性肌力药,是,病死率,?,阻滞剂,是,是,是,ACEI,是,是,是,神经激素控制,否,是,否,否,是,是,13,心力衰竭治疗策略,急性期 缓解期 改善症状 延长寿命 改变血流动力
4、学 纠正神经内分泌异常 强心 利尿 扩血管 ACEI B 醛固酮抑制剂,14,心衰时利尿剂的应用,15,利尿剂在治疗心衰中的作用(1),机理 降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿； 改善心功能、增加运动耐量； 特点 起效比ACEI、 阻滞剂、洋地黄更快； 排钠作用较洋地黄、ACEI更充分； 注意点 洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。,16,利尿剂在治疗心衰中的作用(2),剂剂量： 剂量不足可引起体液潴留， 剂量过大可导致血容量不足，血压下降。 使用期限： 一般无需限期（应无限期使用）， 一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量 利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用， ACEI可抑制利尿剂 引起的神
5、经内分泌激活， 而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用， 利尿剂亦可与洋地黄 / 阻滞剂合用。,长期维持,，,17,利尿剂的应用和注意事项(1), 适应证 适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿， 但NYHA级HF 无症状性心衰，不必应用 以免： 血容量降低 CO减少 神经内分泌激活,18,利尿剂的应用和注意事项(2),心衰 体液潴留、肾功能不全时 以襻利尿剂为合适 速尿20-40mg/d 逐渐增至尿量增加 体重下降0.5-1.0kg/d 直至浮肿消退 再继续使用小剂量利尿剂 保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。,19,利尿剂的应用和注意事项(3),轻度心衰可用噻嗪类（双克） 中、重度心
6、衰选用襻利尿剂（速尿） 难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴 必要时可合用，因二者有协同作用,20,利尿剂的应用和注意事项(4),出现电介质失衡，应积极处理； 但利尿剂仍应继续使用； 小剂量保钾利尿剂 比补充钾/镁更为有效，更能耐受。,21,利尿剂的应用和注意事项(5),出现低血压/氮质血症时 应减慢利尿速度 但仍应保持利尿,22,利尿剂的应用和注意事项(6),体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留； 利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整； 同时合用ACEI和 阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要；,23,利尿剂的应用和注意事项(7),利尿剂抵抗，可用下列方法克服： 口服者改为静脉途径； 联合二
7、种利尿剂； 联合使用增加肾血流量的药物。,24,利尿剂治疗的副反应 (1),电介质丢失： 利尿剂可引起 低钾和低镁可导致严重心律失常， 尤其是在应用洋地黄时； 二种利尿剂合用， 电介质丢失的危险性增加； 合并使用ACEI或保钾利尿剂， 可防止大多数心衰病人的电介质丢失。,25,利尿剂治疗的副反应 (2),神经激素的激活： 利尿剂可增加神经激素的活性， 促使神经激素的激活： 可增加电介质的丢失，,26,利尿剂应用要点,记录24h进出量： 与测体重 /d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。 可用来调整利尿剂的用量。 了解病人每日饮食中食盐的摄入量 有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。 及
8、时补充钾盐、镁盐 以预防低钾所导致的各种心律失常。,27,利尿剂应用要点,应用利尿剂临床四要点 所有有症状性心衰均应给予利尿剂； 利尿剂必需与ACE I合用； 利尿剂一般应无限期使用；,。,摸索缓解症状的最小维持量,28,心衰 的ACEI治疗,29,ACEI治疗HF概要,全部有症状、无症状性HF （ LVEF35-40%） 都应接受ACEI的治疗 且需无限期、终身应用 除非患者： 不能耐受 有禁忌证 急性心衰 低血压,30,ACEI治疗心衰的作用(1),ACE I - ATAT AT生成 - 神经内分泌 心脏的不利作用,31,ACEI治疗心衰的作用(2),ACE I 激肽酶 激肽酶失活 缓激肽
9、降解 BK 介导 缓激肽生成,前列腺素的合成,32,ACEI的应用和注意事项（1）,从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。 卡托普利 6.25mg/d， 依那普利 2.5 mg/d， 以后每隔 3-7 d倍增，至最大耐受量或靶剂量。,33,ACEI的应用和注意事项（2）,欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为： 依那普利 5-10 mg，bid， 培哚普利 4 mg/d， 卡托普利 25-50 mg tid。,34,ACEI的应用和注意事项（3）,ACEI在增量过程中如出现： 低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状) 应首先将利尿剂减量， 停用对心衰无价值的VD：-RB、Ca-A、等。 轻度肾功能受损
10、，仍可继续应用。 尿素氮12mmol/L 肌酐 200mol/L 血钾5.5mmol/L,35,ACEI的应用和注意事项（4）,治疗通常要1-2个月后才见到症状改善。 治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。 撒除ACEI可能会导致症状恶化。,36,ACEI的应用和注意事项（5）,下列情况应审慎使用或不用： SBP80mmHg， 肌酐明显升高 Cr3mg/dl， 血钾增高 K5.5mmol/L， 双侧肾动脉狭窄。,37,ACEI治疗的危险性（1）,由于AT抑制，可产生： 低血压， 肾功能恶化， 钾潴留； 由于缓激肽降解受影响，可致使： 咳嗽， 血管性水肿。,38,ACEI治疗的危险性（2
11、）,首剂低血压反应， 重复给予同样剂量时不一定出现症状， 谨慎的办法是： 减少利尿剂量 放宽对盐的限制 早期出现症状性低血压的病人， 只要病人没有明显的体液潴留， 多数仍适合于ACE I 长期使用。,39,ACEI治疗的危险性（3）,肾功能恶化、 补钾、 应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。,钾潴留,40,ACEI治疗的危险性（4）,与缓激肽的积聚有关。 发生率5-15%； 特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药1-2周内消失，再用则症状复现； 如干咳不严重，应鼓励继续用药， 持续咳嗽，影响生活，则改用AT-RA。,咳嗽,41,心衰的阻滞剂治疗,42,两个试验,Cibi
12、s-】降低 MERIT-HF 比索洛尔 美托洛尔 总死亡率降低 卒死降低 因心衰死亡降低,43,心衰病人阻滞剂治疗,【 心衰 】 交感神经激活 NE 外周血管收缩 心肌细胞自律性 心肌肥厚 心肌缺血 BP 诱发心律失常 遏制 / 逆转 -RB - 内源性神经激素所致的有害作用,44,阻滞剂治疗心衰的作用,【-RB】 1受体密度上调 正性肌力作用 LVEF 阻滞剂初期可能使心衰恶化， 用药后2-3个月可改善症状， 这种 急性药理效应 与长期效果完全不同， 是由于心室重塑改善的结果。,45,-RB治疗HF的适应证,所有无症状性HF，LVEF35-40%； 病情稳定的、级LHF 患者； 糖尿病HF者
13、，更能降低发病和死亡率，,46,-RB治疗HF的禁忌证,症状不稳定者 症状性心动过缓 支气管痉挛 严重传导阻滞,47, -RB的应用和注意事项,应从极小剂量开始， 如能耐受，每2-4周，剂量倍增， 直至达到最大耐受量或靶剂量； 美多心安 6.25mg qd 卡维地洛 3.125mg Bid 比索洛尔 3.125mg qd,48, -RB的应用和注意事项,早期出现-RB的副作用 一般不需中断治疗 85-90%的病人 均能耐受短期、长期治疗,49, -RB的应用和注意事项,药物的临床效果通常要在2-3个月后才变得明显， 对治疗反应不佳，不能改善症状，也应保持治疗， 应其能 减少主要临床事件的危险性
14、， 减少对疾病进展的危险性。,50,阻滞剂治疗的副反应,尤其是同时阻断1受体的-RB 症状出现在首剂或增量后24-48h内； 将ACE I、 -RB或VD安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生； 出现低血压反应，可临时减少ACE I、VD的剂量； 在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。,1. 低血压：,51,-阻滞剂治疗的副反应,2. 体液潴留和心衰恶化： -RB在开始治疗后 3-5d，可能有体重增加， 如不予处理， 1-2w可产生体液潴留， 严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。 因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平； 治疗
15、前就有体液潴留者， -RB治疗期间产生水肿的可能性更大， 因此，在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；,2. 体液潴留和心衰恶化：,52,阻滞剂治疗的副反应,3. 心动过缓和心脏阻滞： 通常无症状，严重者可引起症状性低血压； 小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞， 但随剂量，副作用到5-10%， 如心率50bpm，应减量， 如出现、度AVB，应停用。,3. 心动过缓和心脏阻滞：,53,要点,所有 病情稳定的 左心衰竭患者 都必须 除非 应用-RB 不能耐受有禁忌证,54,要点,支气管哮喘 SSS 严重AVB者 应禁用 心室率60bpm者 心室率50bpm者 慎用 减量,55,要点,治疗 应从 极小剂量开始 逐渐 增量 病人 能耐受
