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1、住院病歷書寫品質審查評分標準（內科）類別審查項目評分說明計分審查醫師意見/建議質審查(一)首頁出院診斷(二)問題導向表(三)出院病歷摘要 (四)TPR Sheet(五)醫囑單 (六)入院記錄 (七)病程記錄 (八)教學情形(九)其它(一)出院診斷 5分(二)問題導向表 2分(三)出院病歷摘要 17分(四)TPR Sheet 4分(五)醫囑單 3分(六)入院記錄 20分(七)病程記錄 32分(八)教學情形 10分(九)其它 7分100分(一)出院診斷必1.診斷未以全名書寫（1） 2.遺漏重要診斷、手術（2）3.未依序列出與本次住院的相關 性主診斷、次診斷與潛在疾病 （1） 4.使用R/O【rul
2、e out】前面未有 診斷（1）診斷有縮寫，扣1分23依完整度，扣1分4有缺失，扣1分若有其他缺失，請於其他建議註明5分(二)問題導向表1.未依病況隨時修增Problem或 記錄inactive時間（2）依完整度，扣1-2分若有其他缺失，請於其他建議註明2分(三)出院病歷摘要必1.出院診斷使用縮寫（1）2.與出院診斷表內之出院診斷不 一致（1）必3.病史、體檢發現不完整或僅 COPY未精簡（5）必4.未有住院中所有治療前、後的 不正常及相關正常的檢驗檢查 結果（5）必5.住院療程未完整詳實 -hospitalization course（5）診斷有縮寫，扣1分2.有缺失，扣1分35.依完整度，
3、扣15分若有其他缺失，請於其他建議註明17分(四)TPR Sheet必1.未記錄重要檢查、輸血（2）必2.未記錄抗生素（2）12. 依完整度，扣12分無特殊檢查、輸血、未使用抗生素不扣分4分(五)醫囑單必1.手寫醫囑(含檢驗、治療及用 藥) 未明確清晰（1）2.手寫order未註明開立時、分 （2）3.與其他資料重疊【列入缺失， 但不扣分】1有缺失，扣1分2有缺失，扣1-2分若有其他缺失，請於其他建議註明3分(六)入院記錄必1.缺一般資料(職業、婚姻、種族、資料來源)，發燒者未記載旅遊史及接觸史（1）必2.主訴未確實扼要，未記載 duration（3）必3.現在病史記錄不完整（3）必4.過去病
4、史(手術、用藥史)，個 人病史(含藥物過敏、成人應問 抽煙喝酒史、兒童應評估生長 發育)不完整（3）必5.家族史使用not contributory (有遺傳史及family tree更 佳)（1）必6.器官系統評估不完整及理學檢 查未記錄重點（3）必7.Impression與主訴、理學檢查 結果不一致，或使用R/O前未 有診斷（3）必8.未有完整之診療計畫 【Diagnostic、Therapeutic、 Education】（3）1.5有缺失，扣1分，無發燒者未記載旅遊史及接觸史不扣分2.3.4.6-8 依完整度，扣13分若有其他缺失，請於其他建議註明20分住院病歷書寫品質審查評分標準（內
5、科）（續）類別審查項目評分說明計分審查醫師意見/建議(七)病程記錄1.內容一再copypaste或每日 記載皆略同【SOAP整體評估 copy狀況】（6）必2.每日未有前後連貫性之病情記 錄(ICU及病況不穩病人應多 次)（6）必3.開立之檢驗、檢查未詳載適應 症檢驗檢查結果應有解讀 （4）必4.特殊用藥或輸血應合乎規範， 病歷中未詳載適應症（4）必5.Assessment未記載評估分析 （5）必6.Plan未依Assessment記載相 關照護狀況（4） 7.住院一週未有Weekly summary 【住院未超過一週不扣分】（3）1.2.有缺失，扣16分5.有缺失，扣15分3.4.6.依完整
6、度，扣14分7.有缺失，扣13分，住院未一週或 近期3日內便出院不扣分若有其他缺失，請於其他建議註明32分(八)教學情形必1.主治醫師對住院醫師或護理師 之病歷未有評論、建議【一週至 少2次】未記載具體教學方式及 內容【每週1次，住院天數小於 7天，至少1次】（6）必2.主治醫師每日迴診，未有記錄。 病程記錄應有主治醫師複簽 ，指正皆有日期及簽名（4） 3.主治醫師獨自照護教學情形 不計分1.依完整度，扣16分2.有缺失，扣1-4分主治醫師獨自照護-教學情形不計分，總分為90分，再依其他審查類別分數（*1.1）換算總得分若有其他缺失，請於其他建議註明10分(九)其它其他建議及整體內容（7）依整體病歷完整度與缺失度扣1-7分7分
