小儿常见呼吸道疾病防治1

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1、小儿常见呼吸道疾病的防治,1,小儿呼吸系统的发育及解剖特点,鼻：鼻腔短小，婴幼儿无鼻毛，鼻粘膜揉柔且血管丰富，故容易受感染。 感染时，由于鼻粘膜充血肿胀，使得狭窄的鼻腔更加狭窄。所以，即使在普通感冒时，婴儿也可能发生呼吸困难，拒绝吃奶以及烦躁不安。 婴儿时期鼻粘膜下层缺乏海绵组织，此后逐渐发育，到性成熟期最为发达。所以，婴幼儿很少发生鼻衄。,2,鼻窦,上颌窦：出生时较大，15岁时接近成人 筛窦：出生时较小，但发育迅速 蝶窦：2-4岁时出现 额窦：6-10岁时出现 随着年龄的增长，面部和上颌骨逐渐发育，鼻窦才逐渐发育完善并充气,3,鼻窦,4,咽：分鼻咽、口咽、喉咽,肌性管道，上宽下窄，形似漏斗。

2、咽部淋巴组织丰富，是咽部感染的预防屏障,5,腺样体,又称咽扁桃体，或增殖体 在6-12月开始发育，位于鼻咽部，肥大时可堵塞后鼻孔，影响呼吸,6,严重的腺样体肥大是小儿阻塞性呼吸睡眠暂停综合症的重要原因,7,腺样体面容,张口呼吸，鼻根下陷，嘴唇增厚，鼻唇沟变浅、上唇短而上翻、上门齿外突、面容呆笨、无表情,8,腭扁桃体,即扁桃体，是咽部最大的淋巴组织 到1岁末逐渐长大，4-10岁发育达高峰，14-15岁又逐渐退化。 扁桃体具有一定的防御功能。 但当细菌藏于腺窝深处时，又成为慢性感染的病灶。,9,耳咽管,较宽，短且直，呈水平位，因此患感冒后很容易并发中耳炎,10,喉,喉头位置较高。喉腔呈漏斗形。 婴

3、幼儿声门下区组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，引起喉梗阻,11,气管和支气管,管腔相对狭窄，软骨柔软，肌肉发育不完善，缺乏弹力组织，黏膜柔嫩纤细，血管丰富，纤毛运动较差，所以不但容易受感染，而且容易引起阻塞。,12,肺,肺由出生至生长完全停止，重量长约20倍；容积增加也约20倍 8岁前是肺泡数量的增长（由新生儿时0.24亿个增至8岁时的2.5亿个） 8岁后是肺泡容积的增大 弹力组织发育较差，血管丰富，含血多而含气少，间质发育旺盛，肺泡数量少，易被黏液阻塞，所以容易发生肺炎，肺不张、肺气肿等,13,急性呼吸道感染分为： 急性上呼吸道感染 急性下呼吸道感染,14,急性上呼吸道感染,指喉部以上、鼻和

4、咽部的急性感染。常出现并发症，累及邻近器官，如喉、气管、支气管、肺、口腔、鼻窦、中耳、眼、淋巴结等，有时原发症状好转或消失，而其并发症可以迁延或加重 病原体：以病毒为主，占90%以上,15,“感冒”最常见,引起“感冒”的病毒无所不在，一旦侵入呼吸道，便会引起流鼻涕、鼻塞、喉咙痛、咳嗽，甚至并发中耳炎、肺炎，只要处理得当，大多不会产生后遗症。,16,咳嗽,咳嗽反射弧：包括4个环节，(1)呼吸道神经末梢感受器。(2)传入神经。(3)延髓咳嗽中枢。(4)传出神经，包括迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。 咳嗽反射：是常见的重要的防御性反射。咳嗽反射可以排出呼吸道内的异物和过多的分泌物，有清洁、保护和

5、维持呼吸道畅通的作用。但长期而频繁的咳嗽则对机体不利，剧烈咳嗽时，可因胸膜腔内压显著升高而阻止静脉回流，使静脉压和脑脊液压升高。,17,凡是咽喉至终末支气管粘膜上的咳嗽受体（鼻、鼻窦、耳鼓管、胸膜、胃、膈肌、心包处等）受到分泌物或粉尘、刺激性气体的刺激，均可以通过迷走、舌咽、三叉神经等，将信息传入位于脑干上部和脑桥的咳嗽控制调节中枢，经分析后下达咳嗽信号，并通过迷走、隔、脊髓运动神经传至效应器官（喉、肋骨、腹、膈肌等）引起咳嗽。,18, 各类刺激物,咳嗽,相应肌群 呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢 （延髓）,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,咳嗽的机制

6、,19,Slide 20,咳嗽,定义：咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上。 分类：根据咳嗽的时间（儿童） 急性咳嗽： 2周 亚急性咳嗽： 2周， 4周 慢性咳嗽： 4周,Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721,Slide 21,急性咳嗽： 感冒 过敏性鼻炎 亚急性咳嗽： 感染后咳嗽 细菌性鼻窦炎、哮喘等 慢性咳嗽: UCAS(PNDS) 哮喘 NAEB(非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎） GERD,Melvin R, et

7、al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62,咳嗽的病因学,与气道炎症相关,年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索,PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.,Slide 22,支气管哮喘 儿童期哮喘,Slide 23,邓丽君 19531995（42） 因哮喘急性发作 病逝泰国,24,哮喘是一种常见病，多发病 严重影响患者的生活,在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%,因哮喘而失去 就业机会的患者 58%,因哮喘而无法进行 运

8、动和休闲活动 的患者 79%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%,因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268,25,在发达国家，哮喘的医疗费用约占总医疗费用的1%2% 发展中国家面临的情况可能会更加严重 如果哮喘控制不佳，其医疗费用还会大大增加,哮喘是社会沉重的经济负担,26,支气管哮喘的定义,可逆性气流受限,气道慢性炎症性疾病 炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与,气道高反应性,喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,症状反复发作 常在

9、夜间和(或)清晨发作或 加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,27,气流受限的原因,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,28,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,29,此“皮”非那“皮”,吸入糖皮质激素 BDP：二丙酸倍氯米松 BUD：布地奈德 FP：

10、丙酸氟替卡松 全身皮质激素 地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松； 甲基强的松龙；,30,症状,肺功能受损,气道高反应支气管痉挛,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,气道重塑,哮喘发病金字塔,31,哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者,具备典型的临床症状或体征： 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,32,哮喘诊断标准（2）： 无典型症状者,临床表

11、现不典型者（无明显喘息或体征）： 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 同时应至少具备以下一项： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12 最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20,33,识别出高危持续性哮喘患儿的 重要性,80以上的哮喘起始于3岁前 持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期 早期干预有利于疾病的控制,34,哮喘预测指数：识别持续性 哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次

12、，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素： (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息,主要危险因素： (1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据,35,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,临床缓解期,36,支气管哮喘治疗的目标,达到并维持症状的控制 维持

13、正常活动，包括运动能力 使肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡,37,咳嗽变异性哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息 诊断依据（14项为诊断基本条件）： 咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,38,过敏原检测,两种方法：体内法和体外法。

14、 体外法：抽静脉血，查选择性IgE。 体内法：过敏原皮肤点刺试验 皮肤点刺试验：简便、快速、反应明显、有较高特异性。半小时完成。 适用于哮喘、过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、皮肤过敏等过敏性疾病的检查。 注意事项：试验前 3 至 7 天停服抗组按类药物（非那更、扑尔敏、开瑞坦、酮替芬、仙特明等）、镇咳药（美普清、息可宁及各种止咳糖浆）、各类感冒药。,39,40,41,42,43,用药途径,吸入给药,口服用药,肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等,44,气溶胶微粒大小在气道内的分布,直径1-5um的微粒在下气道和肺内沉降 直径1-3um的微粒在细支气管和肺泡内沉降 直径5-10um的微粒大部分沉降于上气

15、道 大于10-15um的微粒100%沉降于口咽部 小于1um的微粒吸入肺内后悬浮于空气中，大部分随呼气流又被呼出 气溶胶发生装置的质量，极其产生的微粒大小对吸入疗法的疗效有重大影响,45,吸入疗法的优点,作用直接迅速直径到达靶器官 药物用量小 局部药物浓度高，起效快，疗效高 避免或减少全身用药可能产生的不良反应 无创伤 无痛苦 使用方便,46,哮喘的诱发因素,环境因素 室尘、尘螨、皮毛纤维类、花粉类、霉菌、感染、有害气体 药物因素 食物因素 运动因素 精神因素 遗传因素,47,过敏性疾病： 过敏性鼻炎 过敏性气喘 过敏性结膜炎 过敏性皮炎 过敏性肠炎 ,48,关键是查找过敏原并避免过敏原,如何

16、查找过敏原？ 有两种方法：体内法和体外法。 体外法：抽静脉血，查选择性IgE。 体内法：过敏原皮肤点刺试验 皮肤点刺试验：简便、快速、反应明显、有较高特异性。半小时完成。 注意事项：试验前 3 至 7 天停服过敏药物（非那更、扑尔敏、开瑞坦、酮替芬、仙特明等）、镇咳药（各种止咳糖浆）、各类感冒药。,49,必要时可进行脱敏治疗 两种方法：皮下注射 舌下含服 疗程：2-3年 费用：皮下注射 2万左右/3年 舌下含服 1.2万左右/3年,50,预 防,避免让患病的人接近孩子，并且少带孩子到人多而空气不流通的地方。 多洗手、常漱口。只要从外面回来，先洗手、漱口、洗脸更衣，然后才能抱孩子、亲孩子。 留意孩子身上的衣服够不够暖（不是够不够多），不够或穿太多、太闷出汗，都容易着凉。,51,病毒性感冒没有特效药（抗病毒药物并无特殊疗效），主要是护理。病程多在7-10天。 如果是细菌引起的，需用抗生素，遵医嘱执行，按剂量