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1、醫院評鑑: Merit & Dismerit Past, Present & Future,C-G Ker, MD., M.PhD., FACS. Professor of Surgery 柯成國委員 醫院評鑑暨醫療品質策進會 March 2004,1. 醫院評鑑施行20多年，品質何在? 2. 數字都是人編的。 3. 評鑑公司包裝及醫院惡補。,Hospital Management in Taiwan,Practice control 2004, 4%,Ker 2004,醫院評鑑的迷失,1. 大醫院優於小醫院？ 2.打錯針、吃錯藥是小醫院的專利嗎？ 3. 醫院無大小之分，品質只有一種： 優良品
2、質,亂開刀？ 給錯藥？,勇 敢 道 歉 改 正 錯 誤 ? ? ?,醫療服務產業特性,政府高度干預 保險的介入 不預期性 不確定性 資訊不對等,台灣醫療品質管理演進,法規的要求 醫師法 醫療法 醫療機構設置標準 ,政策及制度建立 醫療網 醫院評鑑 專科醫師制度,全民健保實施 滿意度調查 專業審查 合理門診量,非政府組織的促進 品質學會 醫策會,醫院自發性活動 TQM, QCC, ISO, 臨床路徑 品質指標, 證據醫學,1980,1980-90,1995,2000,非政府組織的促進 品質學會 醫策會,2003,Accountability,何謂評鑑?,評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審
3、查的過程。根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。 資料來源：ALPHA國際醫療照護評鑑聯合會,醫院評鑑對醫院的價值,醫院管理成果的自我檢視。 組織再造的契機。 建立完整檔案資料。 標竿學習的機會。 院內員工向心力的凝聚。 醫院形象的塑造。,醫療品質的座右銘 :,我們要做最好的醫療, 最好能賺點錢 必要時,賠點錢也沒關係,醫院評鑑國際的發展歷史,美國於1918年由外科醫學會開始對醫院作評鑑。1951年JCAH（醫院評鑑聯合會）成立，統合了由各醫學會分別作醫院評鑑的評鑑工作。 目前全世界約有30個國家正式實施醫院評鑑。 我國是全世界第五個，亞洲第一個實施醫院評鑑
4、的國家。,Year of Beginning accreditation operations,By Elma 2003,台灣醫院評鑑之沿革,教學醫院評鑑時期 (1978-1987)。 醫院評鑑時期 (1988-)。 委託民間辦理時期 (1999-)。,教學醫院評鑑時期,1978 年起實施教學醫院評鑑，分為 一級(含準一級)教學醫院。 二級(含準二級)教學醫院。 三級(含準三級)教學醫院。 每二年舉辦一次，至民國74年6月共完成四次評鑑，合格醫院達56家。,醫院評鑑時期,1988 年起實施全面性之醫院評鑑及持續原有之教學醫院評鑑，評鑑合格效期為三年。 依據醫療網計畫之政策，將醫院分為： 醫學中
5、心(含準醫學中心)：亦為教學醫院 區域醫院(含準區域醫院)：亦為教學醫院 地區醫院：又分為一般地區醫院及地區教學醫院,委託民間辦理時期,1999 年起，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會正式成立，接受衛生署委託辦理地區醫院之醫院評鑑，2000 年起增加辦理區域醫院之醫院評鑑工作， 醫學中心之醫院評鑑則仍由衛生署醫政處辦理。 醫學中心及區域醫院共分11組進行評鑑，地區醫院減併為4組進行評鑑，另視醫院之性質再增加相關組別進行評鑑。,法源依據,醫療法第二十三條 中央衛生主管機關，得視需要辦理醫院評鑑 醫療法施行細則第十九條第二項 中央衛生主管機關依本法二十三條規定辦理醫院評鑑，應訂定醫院評鑑 標準及作
6、業程序。 前項醫院評鑑，中央衛生主管機關得邀請有關學者、專家組成評鑑小組 為 之，必要時得委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會辦理。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第三條 申請住院診療者，應經中央衛生主管機關醫院評鑑合格,我國過去醫院評鑑工作之成效,多數醫院之結構面項目基本上已趨整齊及強化，如： 醫師人力素質與數量 醫院建築設備與環境 護理及醫事部門作業 病人權益開始受到重視，例如： 就醫資訊 就醫便利 申訴處理 醫院需要管理的意識漸獲認同。 結合產、官、學，共同關心醫院建設。,超越醫學期待 : 來自病友,診斷期待 治療期待,Financial Consideration for H
7、ospital Manager,no money, no mission ! no mission ?,為什麼要改變?,2003年醫院評鑑標準修訂方向,感染管制 危機管理 病人安全 全人教育 醫學倫理,國外產業環境分析,1999年IOM (Institute of Medicine)報告指出，美國人每年因醫療錯誤而死亡的人數高達44,00098,000人 跨越品質鴻溝(Crossing the Quality Chasm)一書揭示21世紀醫療照護體系之六大目標為安全、有效、以病人為中心、適時、效率、及公正優質的醫療保健服務,WHO評鑑健康體系的工具 衡量重點,病人就醫的尊嚴 病人就醫的自主性（
8、提供替代治療方式） 病人就醫之隱私 病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性） 病人住院時獲得社會支持網絡的途徑 健康照護機構環境設施之品質 病人對照護提供者的選擇權,婦產科及產房評鑑要項及重點,婦產科 1. 門診空間有考量婦女隱私之設計 2.對婦女醫療有整體性之規劃設計,國際評鑑趨勢,加拿大： 持續性 配合醫院發展型態修正評鑑標準 以結果導向，以大眾健康為考量 以指標為監測系統對照護型式提供建議 加強醫療照護機構資金提供者(相當於保險機構)的介入與支持等 美國： 2000年國際評鑑標準加入”Patient Oriented”之概念 2002年強調”Patient Safety”的概念，注意監
9、測Sentential Events 2004年將採行不預警評鑑的方式 日本： 2002年新版標準強調以社區為中心、團隊醫療的重要性 逐年加強與保險給付之連結,日本醫療機能評價（I）,日本醫療機能評價機構（Japan Council of Quality Health Care，簡稱JCQHC）成立於1995年7月27日。 於1985年醫院委員會與當時之厚生省（即衛生署）共同設置與醫院醫療品質有關之研究會，於1987年出版醫院機能評價手冊，為醫院機能評鑑奠定基礎。,日本醫療機能評價（II）,JCQHC於1995 與 1996年運用調查方式，藉由各地不同規模與機能之醫院的協助，得以實施實地評鑑作
10、業。 並確立評鑑方法，對於評鑑結果的呈現方式亦加以檢討。,日本醫療機能評價（III）,於1997年7月14日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑（受評醫院有125家）。 2003年11月25日止受評通過之家數已達1,076家，申請率為20.41%。 第一次申請即獲得通過者之比率為30%，獲評通過率為80.3%（日本共有9,239家醫院，申請評鑑之醫院共有1,886家）。 2002年評鑑結果與保險給付相關後，即評鑑通過者可獲得較好之保險給付,國內產業環境分析,醫院社區化發展 地區醫院及區域醫院逐漸朝向社區化發展 疾病型態由急性病, 逐漸轉型為慢性病 民眾就醫需求轉變,地區醫院轉型,現行評鑑標準無法配
11、合評量其品質 醫療重大疏失之效應 北城婦幼醫院、崇愛診所重大醫療疏失,造成民眾對醫療之信心危機 醫療體系之危機 SARS 疫情的衝擊,後SARS民眾就醫態度與對醫療體系之認知調查結果摘要,民眾認為目前醫療資源的浪費情形嚴重者 80.1% 民眾同意小病到小醫院看，大病到大醫院看者 85.4% 民眾不同意醫院規模愈大愈好者 53.1% 民眾同意醫院看診科別愈多愈好者 60.5% 醫院交通方便或離家近是願意到醫院就診的重要原因 72.1% 民眾同意小醫院(診所除外)的好處是看病很方便 93.7% 民眾同意大醫院設備、資源或醫師的專業技術比小 醫院好者 72.9% 民眾贊成醫院依照病人病情輕重分為輕病
12、醫院和重 病醫院 73.9% 民眾同意SARS的流行顯示國內各級醫院的功能需 要作檢討與調整 88.7%,-醫療體系之重建- 以病人為中心、以社區為基礎 之醫療體系,以社區為基礎之醫療體系,醫學中心,區域醫院 (醫院甲類)）,地區醫院 （醫院乙類） 與衛生所,醫療體系架構,衛生行政管理,中央 衛生署 健保局 疾管局,地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局,醫療功能,急重症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病醫療,區域醫療 區域醫療(含一般和 特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會,社區共同照護 社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期照護 社區健康營造,雙向轉診,雙向轉
13、診,教學經費、評鑑,醫師訓練、研究,社區醫療群 暨社區公衛群,教學經費、評鑑,個案管理,家庭醫師,全國,區域,資訊平台,醫院評鑑制度分級方向,醫院評鑑改善之基本思維,打破病床規模、科別設置之醫療品質分級迷思。 以社區民眾的健康需求為導向 鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院 以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的,評鑑制度翻修 醫院發展轉向,扭轉衝門診量生態 引導醫學中心以重症、研究、教學為主,醫院評鑑改善之策略,由強調各專業技術之認定，朝向系統性 以病人為中心的評核目標，訂定評鑑標準 對評鑑的過程與方式加以檢討改進 對醫院之分級與分類系統加以檢討及調整 建立定期不定時追蹤輔導機制，達到對醫院品質作
14、持續性監測與改善,醫學中心修訂方向,加強或增修項目（尤以教學組、醫管組、 內外科、感管組等） 感染管制 危機管理 病人安全, 含醫療疏失(medical error) 醫護學員之指導與安全 全人教育 醫學倫理,醫學中心修訂方向,增加評鑑委員與醫療核心主管會談，醫院成員為院長、副院長。 教學醫院評鑑評量表擬將醫學院附設（或主要）教學醫院與非醫學院附設（或主要）教學醫院分開製作 配合國家政策加強各項標準，如新興傳染疾病之預防、一般醫學教育之推動 發展以病房為單位之自評表，以利醫院自行橫向評估,因應新興傳染疾病(如SARS)之措施，包括人員訓練、工作手冊，收治病人之紀錄(若無收治經驗，應有各種相關作
15、業流程之訂定，並有不定期演練)。,提供以病人為中心的外科安全治療環境，對病人安全有防護措施，對醫療疏失應定期檢討與改進，並有紀錄，且對突發之意外事件（如火災及地震等）病房內應有防範設施以維護病人之安全。,區域、地區醫院修訂方向,依醫學中心修訂之下列內容，配合區域及地區醫院實際情形再作適度修正（尤以教學組、醫管組、內外科、感管組等） 感染管制 危機管理 病人安全含醫療疏失(medical error) 全人教育 醫學倫理,新制醫院評鑑之核心價值 (Customer ; Community ; Contribution),建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制 透過各職類的人員團隊醫療之運作，提供符合社區民眾健康需求的醫療服務 鼓勵醫院發展特色及專長、追求卓越,新制醫院評鑑改善重點,醫院評鑑新制之建構，以強調 醫療品質 醫院功能為原則，透過瞭解 病人整體照護過程 以及醫院的宗旨來作評鑑。,醫院評鑑內容之調整,加強過程及結果面之評核 未來醫療機構設置標準將重新規範醫院設立之基本結構，評鑑標準將減少結構面之要求。 新制醫院評鑑標準將以過程面與結果面之評核為重點，以疾病的醫療處置過程來作評鑑，確實瞭解醫院的醫療作業、品質及態度，亦能避免醫院評鑑資料申報不實的情況。,第一章 醫院
