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1、ICU各种治疗管道的管理,暨南大学附属第一医院重症医学科卢婉娴,主要内容,ICU患者的特点 ICU管道的重要性 ICU的常见治疗性管道 ICU各种治疗管道的管理,危重病人的特点,病情复杂 变化迅速 多器官损害 预见性难 介入治疗手段多 护理难度大 留置管道多 死亡率高,危重病人管道的重要性,危重病人管道的留置是维持病人生命的重要通道，任何一条通道对病人来说都是相当重要； 导管护理是临床护理工作的重要内容； 维护管道的正确位置，预防非计划拔管、保证管道的通畅是护理工作的首要任务。,管道的作用,通气 引流 减压 监测 治疗,ICU常见的治疗性管道,气管插管/气管切开 CVC管 胃管/鼻空肠管 胸腔
2、闭式引流管 各种腹腔引流管/伤口引流 有创动脉置管 IABP管 ,管道的分类,按置管目的分类 按置管专科分类 按临床作用分类 按风险分类,置管目的分类,引流 减压 治疗,置管专科分类,神经外科：脑室外引流管、硬膜外引流管、腰大池引流管 普外科 骨科专科 口腔专科 耳鼻喉专科 ,按风险程度分类,高危：气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔闭式引流管、吻合口以下的胃管、鼻胆管、胰管、透析管、漂浮导管、IABP管、心包引流管 中危：造瘘管、腹腔引流管。 低危：普通导尿管、普通氧气管、普通胃管,管道维护的目的,保持通畅 预防意外脱管 预防感染 预防并发症的发生 引流管：准确记录引流量、性质，
3、正确的引流位置,正确维护危重病人的管道1,管道的标识 保持管道通畅 管道固定 维护管道的位置正确位置 准确记录引流量、性质 预防管道相关感染 预防非计划拔管,案例1,患者的血压低，通常想到的原因有什么？ 患者本身的病情因素,血容量不足？容量过负荷？心衰？ 还会考虑有其他的因素吗？,2019/3/2,案例1,患者男性，诊断主动脉夹层介入术后，留置有创动脉置管监测血压。医嘱要求用多巴安维持一定的血压。当管床护士调整多巴胺速度达15ml/h时，患者血压仍未达到理想的血压 此时医生护士考虑的是什么？,典型案例1,管床护士想起是否管道影响，于是用NBP测量血压对比，发现患者血压达180/100mmHg,
4、典型案例2,患者，男性，43岁，肾移植术后2月，因肺部感染，经口插管行机械通气，机械能气第三天夜间，患者出现呼吸困难，与呼吸机人机对抗明显，心率加快，血氧下降，呼吸机送气困难、呼吸机报警：吸入潮气量几为零，病人憋气，发绀，报告医生患者情况 作为值班医生考虑的是什么？,案例3,胸腔引流管内误作静脉管注射液 治疗护士为患者实施药物治疗，患者留置三腔锁骨下静脉置管，同则留置胸腔引流管（使用静脉用的三腔静脉管）。护士治疗时看到有三腔管就往内注药，结果被发现是胸腔引流管,案例4,一天值班管床护士报告医生，所管的病人血压低 医生查看病人发现镇静药静安推注速度50ml/h,维护管道的位置正确,特殊管道的外露
5、长度：气管插管、PICC管、鼻空肠管、深静脉置管 管道置入深度,案例6,患者男性，因呼吸困难，血氧下降转入ICU，护士接病人后查体，患者留置胸腔闭式引流管 检查胸腔引流瓶发现胸腔引流瓶,案例5,患者，男性，73岁，诊断：COPD，MODS，经口气管插管行机械通气治疗，一天上午9AM，患者烦躁不安，呼吸困难、心率130次/分，血氧下降至80%。呼吸机参数显示呼出潮气量低报警，检查呼吸机回路排除漏气的因素，气管插管外露10.5 cm ，护士报医生 作为值班医生，你考虑的问题是？,正确维护危重病人的管道2,多管道病人翻身 评估病人合作程度 评估管道情况 评估管道位置 评估护理人员的能力 两人/多人合
6、作协同翻身 动作完成后检查管道,非计划性拔管的预防,充分风险评估 镇静镇痛评估 沟通工作 烦躁及不配合病人预见性约束 导管/引流管的有效固定 护理人员教育培训,留置管道潜在的风险,非计划性拔管/管道移位 管道堵塞 导管相关性感染 其他风险,非计划性拔管/脱管原因,护理的因素：固定不到良、约束措施不到位、护理操作不当、责任心 患者的因素：置管的不适、不配合、疼痛、对导管不耐受 医疗因素：镇静、镇痛不理想，对病情评估不足 系统因素：人员短缺，人员培训不足，风险意识教育缺乏。,预防气管插管非计划性拔管,风险评估：心理和精神状态、烦躁不安、人机对抗、边带的松紧 镇静、镇痛评估 沟通工作 烦躁及不配合病
7、人预见性约束：袜套式 气管导管的有效固定 做好交接班工作 人员的培训与教育,评估非计划性拔管风险,危险时间：夜间迷走神经兴奋， 心率、 呼吸频率降低， 肺泡通气不足， CO2 潴留。 危险操作：经口插管的口腔护理；多管道病人翻身的操作 高风险患者 固定方法 护理人员的能力,气管插管非计划性拔管/脱管的危害,气管插管非计划性拔管 对心肺功能的影响，严重缺氧导致呼吸、心跳骤停 喉头水肿 气管内插管的非计划拔管可导致机械通 气时间延长、留住ICU 和住院时间延长 感染的机会增加,气管导管意外脱管的临床特征,呼吸机报警：吸入、呼出潮气量下降或吸入潮气量不变，呼出潮气量下降 患者血氧下降，呼吸困难、心跳
8、呼吸停止。,气管导管非计划性拔管紧急处理,护理人员保持镇静，迅速开放气道重建生命通道、呼吸气囊辅助通气，同时报告医生。 密切观察呼吸、血氧、心率情况 安慰清醒患者 准备插用物，随时配合医生重新置管,开放气道方法-仰头抬颏法,术者一手置于患者前额使头后仰，另一手食指、中指置于患者下颌骨举起患者下颌，使患者张口。,开放气道-推举下颌法（托颌法）,术者双手对称向前推下颌，使患者舌体前移，气道开放。,复苏囊的使用方法： EC单人法,EC双人法,人工气道堵塞,梗阻原因 气管插管脱出/移位 导管气囊移位 痰痂堵塞 气道出血,人工气道堵塞危害及临床特征,患者缺氧，不及时解除将会影响血流动力学的改变，心率加快
9、，血氧下降； 处理不及甚至导致呼吸心跳骤停； 患者表现呼吸困难、发绀； 呼吸机送气困难，或不能送气，气道高压报警。,预防人工气道堵塞,机械通气时密切观察患者情况 呼吸机报警，及时查找原因、解除报警 气道湿化 按需要吸痰、吸痰技巧,人工气道堵塞处理措施,情况紧急，医护人员在短时间内迅速作出判断 呼吸 心率 血氧 呼吸机报警：吸入及呼出潮气量 准确判断，拔除气管导管重新置管,CVC导管安全的护理,目标 预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关性血流感染化(CRBSI) 预防意外脱管 预防管道堵塞,管道相关感染的预防-感染因素,感染与置管部位 置管时间 导管的选择 病人体质 导管的管理,预防护理措施
10、,严格执行无菌操作技术 CVC穿刺过程中使用最大范围的无菌屏障 0. 5% 1%有效碘的消毒剂以穿刺点为中心,半径为6 cm的皮肤 每天观察局部皮肤情况 预防导管皮肤入口处微生物侵入用透明敷料覆盖,每周更换12 次, 穿刺部位出现渗血、渗液时应及时更换无菌敷料,预防护理措施,保持导管通畅，定时冲管。缩短留置时间 输液管道每天更换，输血或蛋白制剂后应立即更换输液管道。,预防管道堵塞,保持导管通畅 定时用肝素稀释液冲洗导管 减少导管尖端细菌生长。每1224 h用50 U /ml肝素液， 510 ml冲洗导管，TPN治疗前后分别用肝素稀释液冲洗导管 冲洗过程中， 应先回吸，再低压推注，防止导管栓子脱
11、落。,预防意外脱管,解释工作 管道的固定 每班观察置管的外露长度 翻身时管道的管理 烦躁患者约束 意外脱管的处理,尿管安全护理,医院尿路感染中 ，与导管有关的菌尿症可达 37. 3 %56 % ，是院内感染的主要危险因素,典型案例7,患者尿管引流尿量少，通常想到的原因有哪些？ 患者本身的病情变化因素，血容量不足？血压低？心衰？ 还会考虑有其他的因素吗？,2019/3/2,尿管相关感染的因素,留置导尿管持续时间 导尿管材料 导尿时无菌操作 导尿有损伤尿道的可能 集尿袋的选择 尿道口的污染 尿管的堵塞,尿管安全护理,无菌的操作 尿道口的清洁 集尿袋的位置 集尿袋的选择：选用单向活瓣集尿袋，能有效地
12、降低留置尿管腔内途径所致尿路感染的发生率 不作常规膀胱冲洗,危重病人胃管安全护理,危重病人胃肠动力不良，容易引起胃潴留、腹胀 风险因素：反流、误吸-吸入性肺炎 胃管的风险分类：低危（普通的胃管）、高危（术中放置的吻合口引流）,留置胃管的作用,胃肠减压 伤口引流 肠内营养,案例8,患者，男性，81岁，脑梗。留置气管切开管，间中行机械通气治疗，一天，医嘱气囊放气观察气道情况，胃管内行肠内营养，30ml/h营养泵泵入，管床护士吸痰发现痰液为瑞代样，即停止喂养。,胃管的安全管理,床头抬高450 确认在胃内才实施肠内营养 危重病人喂养建议使用肠内营养泵 定时检查胃潴留情况 喂养速度根据病人耐受情况决定
13、定时行管道冲管，预防管道堵塞 挂外用标识牌 营养管醒目标识肠外营养，预防连接错误,鼻肠管管理,常见管道堵塞原因 管腔内径小 管道置入深 营养液成分 药物的因素 护理因素 营养液输注方式,优化护理，减少肠内营养不耐受,床头抬高30-450 胃残留量监测 营养泵恒速输入营养液 营养液加温 监测腹痛、腹泻、肠鸣音 营养液的选择,床头抬高30-450,患者平卧位时容易引起胃返流、误吸，研究表明床头抬高300患者误吸率低于床头抬高300。 2009ASPEN推荐肠内营养患者床头抬高至少300，最好抬高450。,宿英英，黄旭升,等.神经系统疾病营养支持操作规范共识中华神经科杂志J 2009，（42）11：
14、788-791,胃残留量监测,1.肠内营养前监测胃残留量 2.肠内营养过程中每4小监测一次 3.胃残留量200-250ml， 当胃残留量大于200ml时，采取如下措施 维持当前速度 将患者右侧卧位30分钟 促胃动力药物 暂停镇静药物 4小时复查胃残留，如果持续则降低速度,Pharmaco Nutrition and Nutrition Therapy in Critical Illness P Wischmeyer (ED.),Vol 26,Issue3,Pages433-582(July)2010,胃残留量监测,空肠喂养实施早期肠内营养时，停留胃管实行间歇胃肠减压，或每4小时回抽胃液监测胃液
15、潴留量 当回抽胃液量100ml时，喂养营养液保持原来的速度从空肠管内泵入营养液，同时回抽的胃液予以回注胃内，减少患者电解质丢失而致电解质紊乱的风险,如何在24-48小时内开始早期EN,需要血流动力学稳定 胃/空肠 开始25ml/h4 h，4小时后增加25ml直到达到目标 第1到第4小时，25ml/h 第5到第8小时，50ml/h 第9到第12小时，75ml/h 在任何不耐受表现时，采取适当策略优化EN输送,McClave et al ,JPEN,Vol33,No.3.May-June2009,肠内营养泵输入营养液,使用营养泵匀速滴入，能减少对肠道的剌激 营养液输入速度从25ml/h4 h，4小
16、时后增加25ml直到达到目标 滴注法、推注法使营养液进入的速度不均匀，速度变快时可能出不良反应，肠腔扩张容易引起呕吐和腹泻的发生 研究发现：使用营养泵匀速滴入比重力滴注安全性能高，腹泻、呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率下降,营养液加温,营养液喂养过程中加温，减轻对胃肠的剌激，减少恶心呕吐症状 增加舒适度 肠内营养液加温，加温器置于营养泵管距胃管约10cm处,优化营养液输送策略,角度：床头抬高度 温度：营养液温度，尤其经空肠喂养 浓度：营养液的浓度 速度：营养液输入方式及输入速度,有创动脉置管管理,固定 通畅 监测 观察 无菌,固定,预防管道堵塞,保持加压袋压力在200-300mmHg 无创血压的对比 观察监护波形的情况,预防感染/意外脱管,进行采血时，严格手卫生 戴手套 严格无菌操作 加强观察 镇静镇痛 适当的约束,谢谢！,
